医保智能审核系统的管理与维护综述
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摘 要 基于医保规则的智能审核平台设计与运用会有效的解决传统工作模式，提升工作质量，实现信息共享，提升医保机构信息共享质量，继而在一定程度行达到规范医生诊疗行为，减少不合理收费等问题，进而在根本上提升服务质量，在实践中值得广泛应用。
关键词 基于医保规则;智能审核平台设计;运用
在国家医改制度的深化过程中，医院信息化系统建设也在逐渐完善，基于医保规则的智能审核平台设计与运用可以在根本上提升医保审核工作效率与质量。
1 基于医保规则的智能审核平台设计
基于医保规则的智能审核平台的合理应用，优化了工作流程，在系统流程设计，以及日常工作中均严格要求，在根本上为医保局的审核工作提供了有效的支持与参考。
1.1 系统流程设计
审核主要为事前与事后两种，在医嘱与费用保存之前，审核服务器要基于患者的具体信息状况分析是否存在违规等问题，要及时反馈结果，根据实际状况进行调整修改。事后追查系统可以在夜晚将病人的费用自动的上传到审核服务器上，在审核之后保存结果，根据记录信息查询数据结果。
（1）门诊医生工作。第一，就诊信息查询。在问诊过程中可以根据患者的信息，查询患者在三个月期间中的就诊次数与详细信息，分析用药与就诊信息。第二，电子病案调阅。医生在问诊的时候，要查看患者的病史，通过平台分析病人的门诊、用药与住院等信息，分析化验单以及影像学资料等等。第三，门诊诊断信息登记。利用代码登陆，系统对其判断分析，显示对应的用药规范，了解检查项目、用药规范、用量以及费用区间等信息。第四，处方与诊断信息。医生开具化验、处方或者检查信息之后，进入智慧平台，传入信息，提供药品参数以供参考。
（2）住院。第一，登記。患者在办理入院的呢及过程中，利用平台可以根据信息，分析参保人的历史分析其是否符合入院要求与相关部门的规定，进行初步审核分析。第二，在院预警。在住院期间可以通过接口分析住院患者各项费用的监测分析，对于不符合规范要求的信息则会预警提示。第三，出院结算。患者在办理出院结算工作过程中，通过平台加强对住院期间产生费用的系统化监测分析，对于不符合规范的内容发出提示信息与参数。
1.2 系统功能设计
（1）医生站违规提醒。对医生站优化，提交医嘱过程中将患者全部未转抄医嘱的批量导入到审核服务器中，利用服务器反馈的违规结果在医生站界面中呈现信息。
（2）后台自动审核。编写自动上传、自动审核的方式进行管理，无须可视化的界面，定时运行分析，可以实现对当天以及病人未审核费用的上传处理，通过服务器审核，将违规项目存入到数据库系统中便于工作人员查询。
（3）前台查询。工作人员可以利用此功能合适医院患者的费用审核状况，自定义分析医院的违规项目与相关内容，根据自己的需求自由组合查询条件。
（4）规则同步。临床知识库与医保政策会随着外资变化而不断变化，系统可以实现同步的审核，根据医保中心实现编码转换以及违规建模处理与控制。
1.3 系统技术
（1）事前提醒。事前提醒主要就是在提交医嘱以及产生费用之前，审核规则要嵌入到医护工作站系统中，在医生开具医嘱的时候可以保存提交处理，服务器会审核是否存在违规的问题，如果存在违规则就会弹出提示框，而在没有违规的状况之下则就会通过。护士在录入费用过程中保存过程中服务器审核保存费用是否存在违规等问题，如果出现违规则会弹出提示框，没有则会通过。
（2）夜间审核。启动程序之后，会在夜间传送费用，单独开发上传以及审核模块系统，在夜间可以自动运行，过滤条件，将其上传到审核服务器中。
（3）事前提醒与自动审核重复问题。 相同的费用在白天上传，在夜间会自动审核上传，为了解决重复性问题，可以将白天上传的费用标记为未计费明细，在夜间上传过程中删除，在上传费用。
（4）医嘱以及费用转换。将医生开具的医嘱代码转换为费用代码，转换对应的计量与单位，明确具体的费用。
（5）事后审查。事后审查属于主动性的追查模式，工作人员主动的查询患者在住院期间是否存在违规的医疗行为，办理独立的程序，输入住院号，长传审核服务器，审核费用[1]。
2 基于医保规则的智能审核平台应用效果
信息化的管理模式在医保审核中应用，可以有效提升医保基金，医保费用的指标，要规避各种不规范的行为，提升医疗服务质量，保障医保机构沟通的顺畅性。基于医保工作续期，构建基于医保审核规则为主要基础的智慧性审核平台，可以实现对患者各项医疗费用的自动化筛选与合理分析，可以分析各个环节中的各种行为，通过操作界面反馈，调整处理，有效减少医保扣费等问题的出现，进而为医保审核工作的开展构建了良好的氛围，在根本上提升工作质量与效率。
2.1 医保总额以及各项指标控制
在应用过程中要加强对医疗费用不合理增长的控制，通过医疗医保基金结余控制，合理的避免各种超支问题。
2.2 医疗服务数质量在不断提升
应用智能化的审核平台提升了医保患者的门诊以及住院量，患者对医疗服务的满意度也在不断提升，各项治疗项目与收费等也呈现规范化的发展趋势，有效减少各种违规收费管理，规范各项医疗行为，进而在根本上提升服务质量。
2.3 优化医保审核环境，规避违规行为
智能审核平台与医院工作的有效融合，可以为工作开展提供有效的平台，有效提升了工作的质量，医生政策的掌握率以及执行能力在不断提升。有利于实现执业范围的标准发展，在根本上加强对医务人员的监督管理，有效控制了各种违规行为。
2.4 提升医保审核工作效率与管理质量有待提升
在医保中审核中存在的最为关键的问题就是事中反馈之后，缺乏过程控制等问题。而随着医保政策的全面落实，医院的各项管理制度也呈现规范化的发展趋势，通过科学化的方式、智能化的方式进行全过程的监督控制，可以在根本上提升医保工作效率与管理质量[2]。
3 结束语
在国家医改制度不断深化过程中，医保支付制度在不断的改革，医院管理呈现规范化、精细化的发展趋势。构建智能化的挂历模式，加强对事前控制、事中控制以及事后审核的过程监督管理，通过智能化的方式审核可以为各项工作有序开展奠定基础。
参考文献
[1] 李斯杰，王乔舒，郭雪清.基于医保规则的智能审核平台设计与应用[J]. 中国数字医学，2017，（7）：69-71.
[2] 范玉改，李大奇.医保智能审核系统的应用与成效分析[J].中国医院，2017，（5）：60-62.
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