医疗卫生体制运行对城乡基本医疗卫生服务均等化影响分析

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　　[摘要]城乡医疗卫生资源投入水平均等化是城乡基本医疗卫生服务均等化的重要内容，是新医改的重要目标，得到了社会各界的广泛重视。但是中国医疗卫生体制运行机制非常复杂，医疗卫生体制各参与主体间的目标不一致。基本医疗卫生服务市场的这种特征增加了道德风险的發生的概率，使得医疗卫生服务市场技术进步受限，影响到了城乡基本医疗卫生服务水平的提高，严重制约了卫生资源配置的合理化程度，应当加快我国医疗卫生体制改革步伐，促进城乡基本医疗卫生服务均等化。
　　[关键词]城乡;医疗卫生资源均等化;医疗卫生体制改革
　　[中图分类号]C913.4 [文献标识码]A
　　1 医疗卫生体制运行的基本机制
　　医疗卫生体制指的是通过各种渠道取得资金为人民群众提供医疗卫生服务，保障社会成员健康水平的医疗服务制度，医疗卫生体制是社会经济制度的组成部分，能够起到公平收入分配和减震器的作用。评价一个社会的医疗卫生体制是否合理取决于两个方面：一是要看它是否能提高医疗卫生服务的覆盖面，保证城乡居民能够平等享有高水平的医疗卫生服务;二是要看它的投入过程、产出过程和受益阶段是否合理、公平，能否实现较好的经济效益和社会效益。在完全竞争市场，厂商和消费者的数量很多，众多厂商向消费者提供的相同或近似的产品。而在医疗卫生体制运行过程中，医护人员所提供的医疗服务质量差距明显，而且患者的病情也存在着很大的差异，故医疗卫生同质性比较差，限制了患者的选择权。而且，目前世界各国对医护人员执业准入资格和医疗机构举办条件都做了很多限制，只有经过严格的考核并满足一定的条件，才能获得相应医疗卫生服务提供许可，这就造成了一定地域内的医疗卫生资源是有限的，而取得行医资格的医生和医院可凭借其垄断地位获得较高的利润率。可以说，医疗卫生体制已具有形成垄断竞争市场的基本特征。
　　2 医疗卫生体制运行与城乡基本公共服务均等化关系的分析
　　在实现城乡基本医疗卫生服务均等化的过程中，医疗卫生体制形成了由政府、社会保险机构、参保人与医疗机构四大主体所构成的复杂关系，医疗卫生领域的参与主体相互间进行着交流、合作与融合，并通过自身的方式参与到基本医疗卫生服务的过程中来。其中，第一参与主体是城乡居民，即基本医疗卫生服务的需求者和受益人。城乡居民须与相关机构订立医保合同，并定时向社会保险机构缴纳保费，在患病后可在合同规定范围内获得相应卫生服务。城乡居民作为基本医疗卫生服务的需求者，在获取基本医疗卫生服务的过程中会受到政府资源配置方式的影响，但城乡居民同样会通过其他途径影响到政府决策过程。所以，参保人不仅是基本医疗卫生服务的被动享受者，而且还应当主动通过各种方式表达自己的偏好，影响政府针对基本医疗卫生服务的相关制度安排，促进基本医疗卫生服务水平的提高，保证城乡基本医疗卫生服务均等化的实现;第二参与主体是医疗机构，即定点为患者提供基本医疗卫生服务的医疗机构。参保人员在未纳入医保定点的医疗机构就诊时，不得享受基本医疗卫生服务。定点医疗机构需要严格的申请、审批程序，并定期接受享受卫生部门的监督和检查;第三参与主体是医保部门，即经办、管理社会医疗保险的机构。在基本医疗卫生服务供给过程中对参保居民和定点医疗机构有监管的权力，全体国民就诊时所产生的大多数医疗费用将由社会保险机构进行承担;第四参与主体是政府机关，新中国成立以来，政府毫无疑问的是医疗卫生体制改革最重要的强制力量，政府作为基本医疗卫生服务的供给者之一，在医疗卫生体制运行过程中处于主导地位。政府应当根据当时社会经济环境，确定城乡基本医疗卫生服务均等化的组成内容和具体项目，通过各种方式提供适当补贴，并对社会保险机构和医疗机构进行监督。确保基本医疗卫生服务的有效均衡供给。
　　总之，医疗卫生体制运行机制非常复杂，医疗卫生体制各参与主体间的目标不一致。基本医疗卫生服务市场的这种特征增加了道德风险的发生的概率，使得医疗卫生服务市场技术进步受限，影响到了城乡基本医疗卫生服务水平的提高，严重制约了卫生资源配置的合理化程度。其中，政府和社会保险机构所获得的的信息有限，面临着较严重的信息劣势，而参保人特别是城市居民与医疗机构可能会利用所占据的信息优势对医疗卫生资源进行过度消费或过度提供，最终会造成资源的浪费，降低基本医疗卫生服务的供给效率，影响城乡基本医疗卫生服务均等化的实现。
　　3 加快我国医疗卫生体制改革的措施
　　3.1 统一城乡社会医疗保险制度
　　我国现行的社会医疗保险制度覆盖对象交叉重叠，统筹层次区别较大，管理体制也不一致，要想在短时间内统一医保体系是不现实的。在我国当前国情之下，统一城乡社会医疗保险制度是一个分步骤推进的长期过程，具体而言可分为以下三个阶段。
　　3.1.1 第一阶段：完善我国现行的三大社会医疗保险制度。第一阶段的主要目标在于扩大医疗卫生制度覆盖群体，逐步完善我国现行的三大社会医疗保险制度，为实现均等化奠定良好的基础。
　　（1）完善城市职工医疗保险制度。首先，提高城市职工医保统筹层次。目前我国城市职工医保制度主要是以县或地级市作为统筹单位，应当在改革过程中将统筹层次统一为地级市，由地级市社保部门统一进行管理;其次，扩大医保覆盖范围。我国当前的城市职工医保制度筹资机制主要依托职工所在单位缴费，很多企业本身经营情况较差，再加上当前医保制度缺乏强制性的情况之下，大量企业拒绝为职工投保，导致很多企业职工以及退休人员缺乏最基本的医疗保障。所以，必须扩大城市职工医保覆盖范围，将符合条件的城乡企业职工纳入到保障体系中;再次，取消城市职工医保制度现有的个人账户。个人账户设立的初衷是为了限制过度消费和为患者积累医疗资金。但是从个人账户运行情况来看，其资金结余很少，不能起到为患者预筹足够医疗资金的作用。最后，完善城市职工医保筹资制度。城市职工医保筹资制度应当减轻企业负担，增加政府负担比例，体现费用共担的原则。 　　（2）完善新型农村合作医疗制度。农村合作医疗是我国特有的医疗保险模式，是我国农村社会保障制度的重要组成部分，为保障农村居民健康水平，消除传染性疾病起到了很重要的作用。现阶段，需要根据广大农民的需求进一步完善医疗制度。首先，提高新农合统筹层次。目前我国大多数地区新农合主要是以县为单位开展统筹，而且各地新农合覆盖人群的数量也不一致，很多县份仅有几万人的覆盖人群，使得社保基金运营风险增加。因此，为缩小地区间医保待遇以及分担运营风险，需要提高新农合的统筹层次，在条件允许的地区将统筹单位改为地市级，并推行统一的新农合制度;其次，提高新农合保障水平。我国目前的新农合参保率很高，但是普遍保障水平不高。地方政府作为推动合作医疗发展最重要的力量，应当加大投入增加医保基金规模，提高基本医疗卫生服务质量和保障水平;最后，新农合在实施过程中应加强制度的强制性，要求所有符合条件的农民都应当参保，否则会导致农村条件最差的个体拒绝参加新农合，违背新农合建立的初衷。
　　（3）完善城市居民医保制度。首先，提高城市居民医保制度统筹层次。我国当前的城市居民医保制度主要是以县或者市辖区作为统筹单位，这就会导致经济发达地区的保险基金充裕，而经济落后地区的保险基金就会严重不足。这种局面长期持续将会影响地区间疾病风险分摊，影响到落后地区医保水平。故我国需要进一步提高城市居民医保制度统筹层次，实现省级统筹;其次，扩大城市居民医保制度覆盖范围。我国城市居民医保制度是在城市职工医保制度之上建立起来的，在实施过程中，主要是讲城市非就业人员纳入覆盖范围。但是该制度却忽略了非正规行业工作人员，导致很多个体户以及灵活就业人员不能享受医疗保障服务;最后，加强医疗费用管理机制，如前所述，城市居民医保制度在筹资过程中的缴费率比较低，导致该制度在运行过程中的保险金不足。各地在试点过程中，过分强调约束参保人员行为，而忽视了如何对医疗机构和社保部门的约束，最终结果是导致了患者的利益受到损失。
　　3.1.2 第二阶段：整合新农合与居民医保，建立区域性社会医疗保险制度。第二阶段的主要目标是建立区域性社会医疗保险制度。主要任务包括以下几个方面：打破参保群体在城市居民和农民户籍上的严格限制，在制度设计上破除城乡二元差异，保证城乡居民能够平等地参与医疗保险制度;改变以往城乡分割的筹资制度，政府在筹集过程中对居民的财政补貼不应有所区别;缩小基本医疗卫生服务水平上的城乡差距与区域差距，进一步提高医疗保险覆盖范围，形成区域性医疗保障体系，在保险待遇上实现城乡居民的统一;只有当基层医疗机构具有较高的医疗服务水平，才能够保证广大农民接受高质量的基本医疗卫生服务，故必须提高基层医疗卫生机构提供基本医疗卫生服务的能力。
　　3.1.3 第三阶段：统一医疗保险，建立全国统一的社会医疗保险制度。第三阶段是我国医疗卫生服务体制改革的远景规划，在该阶段，应当在全国范围内进行统筹规划，建立一个公平与效率相结合的全国统一的社会医疗保险制度。全体社会成员不论其身份地位或就业情况，都能统一纳入到社会保险制度的保障范围。主要任务包括以下几个方面：在全国范围内实现一元医疗保障体制，进一步提高医疗保障体系的覆盖范围;通过法律形式明确中央政府与地方政府在医疗保障体制中各自的事权范围，并且允许各级政府制定符合当地实际情况的具体措施去改善基本医疗卫生服务水平;设置不同缴费标准的医疗险种，全体国民可以根据自身需要进行选择。在不同险种之间还要建立一定的通道，保证公民可以在不同的险种之间进行流动;完善各级医疗卫生机构的费用支付方式以及医保定点医院的确定方法，加强对医疗卫生服务市场的统一管理。
　　3.2 完善法律制度体系建设
　　我国当前的制度框架并未打破城乡二元医疗保障体系，无法对农民和城市低收入水平人群的合法权益起到有效的保障作用。在加大财政卫生支出投入的同时，必须加强医疗卫生服务体系的相关法律制度建设，确保政府及其相关职能部门在提供基本医疗卫生服务过程中能够有法可依，为实现城乡医疗卫生服务均等化保驾护航。现阶段，我国立法机关应当尽快构建促进城乡基本医疗卫生服务均等化相关法律制度，明确各级主体的筹资责任，强化对城乡基本医疗卫生服务均等化过程的监管，促进基本医疗卫生服务领域资金使用效率。
　　3.3 建立全国统一的城乡基本医疗卫生服务标准
　　城乡基本医疗卫生服务均等化亟需合理的基本医疗卫生服务标准相配套，基本医疗卫生服务标准是基本医疗卫生服务所要达到的水平或要求，既可以是定性指标或定量指标，也可以使一些实物指标或行为规范。合理的基本医疗卫生服务标准能够增进供给的效率，有利于规范卫生领域的管理和监督，可以有效提高均等化的水平。我国当前亟需制定城乡统一的基本医疗卫生实物标准，包括基本医疗卫生服务的手段、内容、从业人员素质、医疗器械设备要求等都要加以明确，在此基础之上建立全国统一的城乡基本医疗卫生服务标准，确定我国基本医疗卫生服务的技术支持体系。
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