基于SWOT-CLPV理论下的“医联体”发展现状及对策探讨
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[摘要] 医联体是促进资源优化配置，构建分级诊疗制度的有效实践。该文基于SWOT-CLPV分析模型，从目前医联体发展的内部优势、劣势、外部机会、威胁及其产生抑制性、杠杆作用、问题性、脆弱性等方面进行分析与评价，找出主要影响因素，并针对于医联体发展面临的主要困境提出对策建议。
[关键词] 医联体;SOWT-CLPV模型;分析评价
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）01（a）-0086-05
[Abstract] The medical association is an effective practice to promote the optimal allocation of resources and construct a hierarchical diagnosis and treatment system. Based on the SWOT-CLPV analysis model， this paper analyzes and evaluates the internal strengths， weaknesses， external opportunities， threats， and their inhibitory， leverage， problematic， and vulnerability aspects of the current development of the medical consortium， and put forward countermeasures and suggestions for the main difficulties faced by the development of the medical consortium.
[Key words] Medical Union; SOWT-CLPV model; Analysis and evaluation
醫联体是指将一定区域内不同级别和类型的公立医疗机构的医疗卫生资源联合到一起，以大型医疗机构为核心，联合其他医疗机构（二级医院、专科医院、基层卫生服务中心等）形成的跨行政从属关系、跨资产分属的的协作联盟或医疗集团[1]。其目的是在区域内实现医疗信息化，优化医疗资源的配置，提高服务效能，引导患者进行有序的分层就医，促进构建“首诊在社区，大病转医院，康复回社区”的分级诊疗模式[2]，切实解决居民“看病贵”“看病难”的问题，同时形成倒逼机制，促进完善医疗配套机制[3]。该文基于SWOT-CLPV分析模型，对目前医联体的发展现状进行分析，并探讨其存在的主要问题，找出主要影响因素，以期提出更好的发展建议。
1 SWOT-CLPV模型的概述
SWOT分析模型侧重于定性分析研究对象所拥有的内部优势S（strength）、劣势W（weakness）以及所面临的外部机会O（opportunity）、威胁T（threat），不能很好地抓住关键影响因素，具有一定的不足[4]。而SWOT-CLPV模型是在SWOT模型的基础之上加以修改而形成的，将定性分析与定量分析相结合，即将研究对象所拥有的内部优势S（strength）、劣势W（weakness）分别与外部机会O（opportunity）、威胁T（threat）进行交互作用，用所产生4个分析维度，即抑制性C（control）、杠杆作用L（leverage）、问题性P（problem）、脆弱性V（vulnerability）进行对内外部环境的分析与评价，确定主要影响因素，从而促进制定以问题为导向的政策[4]。见图1。
2 “医联体”发展的SWOT分析
2.1 优势
2.1.1 各级医疗机构的协调发展 通过上级医疗机构进行人才共享，安排医疗专业人才到基层卫生服务中心进行会诊，能够提高基层卫生服务机构吸引患者的能力，吸引患者的回流，提升其业务水平。同时，对于基层医疗机构人员进行的专家健康教育讲座、临床实习有利于其专业知识的丰富、专业素质的提高。基层医疗机构应负责预防和诊疗常见病，而上级医疗机构则应负责重大疾病，疑难杂症的诊疗。医联体的建立，有利于不同医疗机构之间的分工合作，最终达到合理引导患者进行有序的分层就诊，提高医疗机构的整体运行效率的目的。
2.1.2 医疗资源的优化配置 医联体内的各成员就诊之前，可互查医疗项目，互认检查结果，避免重复检查增加的患者医疗费用负担。上级医院分流一些满足下转标准的患者，一方面可以降低由于普通患者多所造成的治疗负担，将精力主要集中在疑难杂症的研究与治疗上;另一方面更好地发挥有限的医疗资源作用，使有迫切需要住院的患者得到及时有效的治疗，有利于引导患者合理就医，促进分级诊疗模式的建立。
2.1.3 基层医疗机构“健康守门人”的作用 与大型医疗服务机构相比，社区卫生服务机构更能给老年人带来亲切感，老年人群是慢性病的高发人群，社区医疗机构便于充分发挥对于慢性病的预防和管理方面的作用。社区医护人员可以定期对老年人群进行健康体检，普及慢性病的知识，监督用药，一定程度上可以控制疾病的危险因素，降低患者发生疾病的风险，改善患者的生命质量[5]。
2.2 劣势
2.2.1 区域内医疗资源分配不均 区域内的优质医疗资源分配不均衡，基层医疗机构和社区卫生服务中心呈现出优质医疗资源紧缺或者无优质医疗资源的现象，主要体现在医疗专业人才的匮乏。研究表明，2015年我国基层医疗机构中的医护人员约有60%的受教育水平为本科以下[6]。
2.2.2 部分医疗机构的能力还有待提升 基层医疗机构的设备不健全、医护人员专业素质较低，对于优惠政策、转诊的流程不熟悉，以及患者解释沟通不到位使得基层医疗机构对上级医疗机构转诊患者的承接能力不足，影响了上下转诊制度的具体推进。 2.2.3 医疗保障制度不健全 医疗保险费用对于患者选择基层首诊的引导作用不够大。医保制度对于不同级别类型医疗机构药品的报销程度不同，并且不同医疗机构住院的起付线存在着差异，患者在双向转诊的过程中需重复支付起始费用，一定程度上地挫伤了患者双向转诊特别是下转的积极性。此外，医保费用的支付方式大多采用按项目收费，可能导致某些医院会通过增加项目而不是提升服务质量来增加收入，甚至会产生诱导需求、过度医疗的现象[7]。最后，由于实行医保总额预付制度以及实行医保总额控制制度，某些大型醫疗机构在医保额度用尽后会倾向于不接受患者，而基层医疗机构为了不突破总额也会倾向于不接受下转的患者，严重影响了双向转诊体制的运行[8]。
2.2.4 治理机构和管理机制不健全 ①目前，基层医疗服务的价格与其所接受的软硬件服务不相匹配，难以体现优质医疗资源的价值。上级医院的专家到基层医疗机构提供卫生服务仍按照一级卫生服务机构的标准进行收费，这对于医联体内的医疗机构会产生盈亏不均的情况，不利于其的可持续发展[9]。虽然公立医疗机构的特殊性决定了其理应承担更多的社会责任[10]，更多的是公益性，但这导致医院本身利益增长的成效并不明显，限制了公立医疗机构的积极性。②对基层医疗机构的重视程度不足。医联体中大多数基层医疗机构的考核指标是业务量以及诊疗技术，而忽视了基本的预防、保健和康复功能，并且不能实现医疗服务同质化[11]。③医联体内各机构缺少对患者接受诊疗服务的整体把握。医疗联合体意味医疗机构的关注点不应该放在某种疾病上，而是要对患者整个医疗过程负责。对于难治愈、病程长、反复发作的慢性病来说，持续性的医疗服务至关重要。由于缺少医疗服务流程的整合，加之社区用药的限制，不能保证对于下转患者连续性的药物治疗，某些已转诊到社区的患者不得不继续到上级医疗机构进行药物的购买[12]。④医联体的运作中存在着产权障碍。医联体内各成员的行政从属关系不同，同时利益点存在着分歧，容易呈现出“联而不和”，缺乏合作积极性的现象，统一管理较为困难[9]。
2.3 机会
2.3.1 国家政策的支持 自从在2013年全国卫生工作会议上，卫生行政部门提出医联体这个概念之后，医联体建设就受到了政府部门和各级机构的广泛关注与大力支持。2017年医联体的建设被纳入到医疗改革的重点，随之迎来了各级地方政府密集发布的各项政策。2018年医联体作为医疗改革的关键词被多次提及。在2019年召开的两会中，医联体作为热词在不同地方的政府工作报告中出现了12次。2019年全国卫生与健康大会上强调要推进医联体的建设，切实解决患者“看病难”的问题，提高县级医院的卫生服务提供能力，推进发展远程医疗，进一步引导优质医疗卫生资源的下沉。毫无疑问，政策的支持和引导必将会给医联体的进一步发展提供有力的外部环境。
2.3.2 市场需求大 老年人口这一特殊人群对于医联体尤其是社区诊疗服务的需求大。当前，我国人口老龄化现象严重，社区中老年人口的数目也在不断增加，而其正是慢性病的高危人群，因此，也就成为了社区卫生服务的主要就诊人群。慢性疾病的病程长，具有迁延性，反复发作，需要接受持续的医疗卫生服务[5]，医联体的发展为解决慢性病提供了新思路。
2.4 威胁
2.4.1 配套制度建设不完善 ①目前的利益协调机制不健全。上级医疗机构对资源的下沉以及向下转诊工作持不积极的态度，下派过多的专家会增加较多的成本，而下转过多的病患资源会减少医院的收入。若是进行优质医疗资源的下沉，社区卫生服务者的进修实践，发展了社区服务中心医疗技术力量，加之国家政策的倾斜，个别社区卫生服务中心会萌生出脱离医联体运行模式，与上级医疗机构“争抢”病患资源的情况[7]。由于没有明确的关于决策的程序性规定，使得各级医疗机构的合作也只是流于表面，会出现核心医疗机构代替医联体进行决策的情况。医联体的可持续发展涉及利益的重新调配，如何平衡各方的利益是核心问题[8]。②医联体内部考核监督机制不完善。基层医疗机构大多数实行的是收支两条线，对于医护人员工作完成的效果难以进行评测，影响了医疗工作者的积极性以及对于自身医疗技术提升的意愿[12]。同时，由于具体的转诊工作缺乏固定的标准，其实施也缺乏实际的可操作性[12]。③人力资源管理机制不健全。我国医疗专业人才长期匮乏，由于人事制度的限制和严格的身份管理，目前还不存在着关于医联体内医疗专业人进行才多点执业的具体相关制度，这极大地限制了医疗专业人才资源的共享[8]。同时，上级医疗机构安排到社区服务中心的医生大都资历较高，是临床工作的中心力量，往往上级医疗机构存在着大量的临床工作，但下派社区的患者对于医疗服务的需求度不高，导致了医疗资源的严重浪费[13]。
2.4.2 患者思想观念需要改善，社会认同度不高 患者自由就诊的习惯在很大程度上影响了医联体模式的推行。同时，有资料表明社区居民对于医联体及相关政策的知晓程度不到50%，对于基层医疗机构的不信任或者不熟悉，导致部分患者会倾向于选择医疗条件较好的大型综合性医院就诊，也使得后期患者的下转意愿度不高，不愿意转诊到基层进行后续的康复保健[5]。导致了某些满足下转标准的患者继续占用上级医院的床位资源，造成资源的浪费，同时需要住院接受治疗的患者因为无法进行住院治疗而延误病情的现象[14]。
2.4.3 信息化程度需进一步提高 一方面，由于医联体内各级医疗服务机构进行患者相关信息的收集时并无统一的标准，不同医生的诊疗水平和用药习惯存在着差异，使得对于患者信息收集的详细程度不一;另一方面，各医疗机构信息体系建设的架构和曾一并无统一标准，时间跨度有所不同，信息化水平存在差异，因此，建立统一的信息网络平台的难度较大，实现资源共享仍然需要一定的时间，一定程度上影响远程诊疗、双向转诊工作的开展[8]。医联体制内各级医疗机构之间的互联互通仍有待加强。 3 医联体发展的CLPV评价
3.1 医联体发展的CLPV分析
根据对医联体发展现状的SWOT分析，进一步对其进行CLPV分析，找出影响医联体发展的主要因素。根据表1可以得出，医联体的优势在外部环境有利，可以提供机会的情况下，能有效地利用外部环境，发挥杠杆作用。劣势一和劣势二面对外部提供的机会时受到的抑制作用较为明显，不能很好地利用外部的机会，将劣势向优势方面转变。根据表2可以得出，在医联体的发展中，优势一在面对外部的威胁时较为脆弱，而劣势一在受到外部环境的威胁时会产生较大的问题性（表1、表2）。
表1 优劣势与机会分析
注：O为机会;L为杠杆效应;C为抑制性。
表2 优劣势与威胁分析
注：O为机会;V为抑制性;P为问题性。
3.2 医联体在有效利用资源，促进体制内医疗机构发展方面应当继续优化
从优势与机会分析的结果来看，医联体的优势均可以在机会的作用下产生杠杆作用，医联体的发展有着广阔的前景。但目前，由于各级医疗机构还未完全实现同质化，基层医疗机构在引导居民进行就医选择时受到限制。为此：①在人才共享方面，要发挥“传帮带”的作用，可以通过定期安排专家到基层医疗机构出诊，社区医疗人员进入上级医院学习临床专业知识，积累实际操作经验，满足社区对于全科医疗人才的需要;也可以进行“专科帮扶，一院一科”，上级医院和社区的特色专科进行对口帮扶，提高其专门科室的技术水平[7]。②可以进行“点对点”的远程会议，加强体制内各级医疗机构之间的交流，建立和谐、稳定的关系，商讨规范分级诊疗、双向转诊的流程，引导患者进行合理有序的就诊[15]。③推动“互联网+”的服务，促进信息一体化网络平台的建立。建立互联、互通、互认的信息网络平台，促进医联体制内各级医疗机构信息资源的共享和技术的帮扶，便于医生对于患者病情的整体把握以及后续治疗的连续性[12]，改善患者的就医体验。同时网络预约平台的建立可以方便病患就诊。④可以制定政策，比如对于转诊的患者可以享有优先诊疗、住院的权利，提高资源的使用效率，促进分级诊疗的实现。
3.3 医疗资源区域分配不均，部分医疗机构的服务能力还需进一步改善
从劣势和机会的分析结果来看，抑制性主要表现在劣势一和劣势二上。其中，由于基层医疗机构缺乏优质医疗资源，医疗人员自身的能力有限，影响了基层首诊以及双向转诊机制的发挥。为此：①要坚持引进人才的发展理念，与业内专业人才就疑难问题的开展联盟合作，将院内具有良好发展潜力的医生送至海外进行学术交流。带动医院自身发展，同时有助于基层医疗机构人员技术水平的提高。增强社区医疗机构对于患者的吸引力，吸引患者回流，引导形成合理有序的就医秩序。确立医联体内各成员机构长期合作关系[16]。②改革医保报销的方式，确定各类医疗机构的支付标准。取消医保报销的区域限制，改变部分药物由于级别限制不能报销的情况，适当放宽医联体内社区的药物目录，解决由于社区卫生服务中心药物匮乏而影响对于下转患者承接能力的现象。
3.4 医联体可以促进医疗机构的协调发展，但仍存在问题
从优势和威胁的分析结果来看，脆弱性主要体现在优势一上。政府政策的出台为医联体的发展提供了大方向上的支持但是由于具体的配套政策并不完善，使得各级医疗机构并不能保持长期的协调发展。为此：①政府应发挥主导作用，加强关于医联体知识的宣传，让居民对于医联体有初步的了解，增强居民对于基层卫生服务的信任，以便引导大多数患者也应该改变旧有的思维，转变就医观念，进行合理就医。政府还应加强对于医联体制内的相关机构的监督，以政府文件的形式制定统一的行业规范，建立统一的质量控制标准。②制定合理的激励机制。采取转移支付的方式给予医联体制内某些医疗主体财政补偿政策的倾斜[8]，增加上级医疗人员到基层医疗机构坐诊时的收入，增加优质医疗资源进行下沉的内在能动性[7]。③完善利益分配制度。政府应制定切实可行的利益分配制度，协调各级医疗机构的利益，避免出现医联体制内各成员机构的利益纷争，同时调动成员机构积极性，促进其可持续发展。④建立统一的诊疗标准，规范的医疗服务流程，完善的考核和奖励制度，重点考核医联体内各级医疗机构人员的流动情况，医疗资源的下沉情况以及基层医疗卫生组织在疾病预防和保健中所发挥的作用。⑤推动医联体内部各成员医疗质量的同质化，使具有同样健康问题的病患可以获得同等水平的医疗服务[14]。
3.5 医疗人员的能力和素质仍需进一步加强
从劣势和威胁的分析结果来看，问题性主要体现在劣势一上。目前，我国优质医疗资源在基层的分布是少之又少，医疗人员的素质在很大程度上决定着患者对医疗机构的信任程度。为此：①要注重基层人才的培养，依据基层医疗机构的需求为其制定人才培养计划，安排进修和培训。对于合作的基层医疗机构提供开放学习和交流的机会，借助远程会议的方式，让基层医疗工作人员接受技术指导。同时，鼓励上级医院优质医疗资源下沉，安排专家定期到基层医疗机构进行指导，通过培训实践，提高基层医疗工作者对于常见病的处理能力。切实发挥基层医疗服务的作用，加大卫生知识的宣传力度，引导居民形成良好的个人卫生习惯。②推动卫生人力资源的共享，通过取消编制和推动进行多点执业使得临床专业人才可以进行内部流动。通过对于下级医疗机构人员的培训帮扶，使上下级医疗机构在对患者进行疾病的预防、治疗、康复的过程中存在着连续性[9]。
4 小結
该文基于SWOT-CLPV模型对我国医联体发展的现状进行了分析。通过SWOT-CLPV模型发现：目前医联体在有效利用资源，推动体制内医疗机构的发展方面应当继续优化;医疗资源区域分配不均，部分医疗机构的服务提供能力还需进一步改善;医联体可以促进医疗机构的协调发展，但要想取得长期稳定的发展仍面临着问题;医疗人员的能力和素质仍需进一步提高，需要发挥上级医疗机构的帮扶作用，并进一步推进医疗人才共享。因此，需要进一步加强顶层设计，出台明确的制度法规，推进构建“首诊在基层，大病转医院，康复回社区”的分级诊疗模式。 [参考文献]
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（收稿日期：2019-09-29）
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