上颌双尖牙Ⅲ类隐裂微创修复后抗折裂性能研究

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　　摘要：目的  比较上颌双尖牙Ⅲ类隐裂不同微创修复后的抗折性能，探索早期隐裂牙微创治疗的可行性。方法  收集四川护理职业学院附属医院和西南医科大学附口腔医院2019年上半年因正畸拔除的72颗离体上颌双尖牙，随机分为A、B、C、D、E、F 6组，每组12颗。A组为正常上颌双尖牙，B组采用流体树脂充填模拟裂纹，C组用沟固位型贴面修复模拟隐裂牙，D组用对接型贴面修复模拟隐裂牙，E组用包绕型贴面修复模拟隐裂牙，F组模拟隐裂牙;B、C、D、E组模拟隐裂牙微创修复后，比较A、B、C、D、E、F组牙体抗折裂强度，并观察样本折裂类型。结果  A、B、C、D、E、F组试件抗折裂强度力值分别为（1285.13±344.28）N、（1236.35±375.46）N、（1151.12±293.23）N、（1204.36±206.12）N、（1149.34±213.27）N、（618.36±163.28）N;B、C、D、E組修复后的抗折裂强度与A组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;B、C、D、E组修复后的抗折裂强度大于F组，差异有统计学意义（P<0.05）;B、C、D、E组修复后的抗折裂强度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  隐裂牙微创修复后抗折裂强度提高，并能达到正常上颌双尖牙的抗折裂强度，且不同微创修复方式间抗折裂强度基本一致。
　　关键词：隐裂牙;微创修复;贴面;抗压强度
　　Abstract：Objective  To compare the fracture resistance of maxillary bicuspid Ⅲ cracks after different minimally invasive repairs， and to explore the feasibility of minimally invasive treatment of early cracks.Methods  A total of 72 isolated maxillary bicuspids extracted from orthodontics in the affiliated hospital of Sichuan Nursing Vocational College and Affiliated Stomatological Hospital of Southwest Medical University in the first half of 2019 were randomly divided into 6 groups of A， B， C， D， E， F， each Set of 12. Group A was a normal maxillary bicuspid， group B was filled with fluid resin to simulate cracks， group C was repaired with groove-retained palatal veneer to simulate the cracked tooth， and group D was repaired with butt-shaped palate veneer to simulate the cracked tooth.In group E， wrapped cracked veneer was used to repair the cracked tooth， and in group F， the cracked tooth was simulated.After the minimally invasive restoration of the cracked teeth was simulated in groups B，C，D， and E， the anti-fracture strength of the teeth in groups A，B，C，D，E， and F was compared， and the types of fractures were observed.Results  The fracture strength values of group A，B，C，D，E， and F specimens are （1285.13±344.28） N， （1236.35±375.46） N， （1151.12±293.23） N， （1204.36±206.12） N， （1149.34±213.27） N， （618.36±163.28） N; There was no significant difference in the anti-fracture strength between groups B，C，D， and E compared with group A （P>0.05）;The fracture resistance strength of group B，C，D， and E after repair is greater than that of group F，the difference was statistically significant （P<0.05）;There was no significant difference in the anti-fracture strength between groups B，C，D， and E after repair （P>0.05）.Conclusion  The minimally invasive repair of cracked teeth has improved anti-fracture strength and can reach the fracture resistance of normal maxillary bicuspids. 　　牙隐裂（cracked tooth）是口腔临床中常见的一种牙体硬组织非龋性疾病，因其早期临床症状并不明显，通常容易被忽视而错过最佳的治疗时机，最终无法保留而被拔除。近年来，隐裂牙的发病率逐年增高，已经成为仅次于龋病和牙周病后第三大引起恒磨牙缺失的病因[1]。针对早期隐裂牙的治疗方案，通常有直接树脂充填、嵌体、高嵌体或者全冠修复等，但目前的最佳治疗方案并未达成共识。随着口腔材料学、微创牙科学以及口腔粘结技术的发展，后牙微创修复技术的临床应用已成为可能。本实验拟探讨微创修复隐裂后牙能否有效地提高其抗折裂性能，以期为临床中早期隐裂牙的微创治疗提供一定的参考。
　　1材料与方法
　　1.1器械与材料  离体上颌双尖牙，高速手机，马尼金刚砂车针（SO-20 EX-21 EX-21F EX-21EF RS-31 CE-13F），游标卡尺（精度0.001 mm），牙科金属卡尺，牙周探针，口内扫描仪，3D蜡型打印机，铸瓷炉，烤瓷炉，超声清洗机，Variolink.N，氢氟酸凝胶 ，Etch 35 Gel，流体树脂，可乐丽菲露SEbond ，啄木鸟光固化机，自凝造牙树脂，红蜡片，自凝牙托水，激光打印机 ，电液伺服拉扭疲劳试验机（MTS公司，美特斯）。
　　1.2方法
　　1.2.1离体牙分组  充分征得患者的同意后，在四川护理职业学院附属医院和西南医科大学附口腔医院齿槽外科门诊，收集2019年上半年因正畸拔除的上颌前磨120颗，清除牙周膜后保存于生理盐水中备用。要求离体上颌上颌双尖牙大小形态相似，单根，无龋坏、无隐裂、无严重磨耗，无充填物和修复体，未进行过根管治疗。利用游标卡尺测量收集的120颗离体上颌双尖牙牙冠的颊舌向宽度，近远中向宽度，冠高（颊尖顶至釉牙骨质界的距离）以及牙体长度。参考对中国人上颌双尖牙牙冠的测量均值[5]，弃用偏离其测量均值较大的离体牙，然后从余下的牙体中随机选取72颗离体上颌双尖牙，采用抓阄法随机分为：A、B、C、D、E、F 6组，每组12颗。A组为正常上颌双尖牙，B组采用流体树脂充填模拟裂纹，C组用沟固位型貼面修复模拟隐裂牙，D组用对接型贴面修复模拟隐裂牙，E组用包绕型贴面修复模拟隐裂牙，F组模拟隐裂牙。
　　1.2.2隐裂牙模型制备  隐裂牙模型制备时，首先利用牙科卡尺和记号笔在离体上颌双尖牙近远中边缘嵴最低点向龈向定深3.0 mm并标记（定点标尺法），然后采用700#裂钻从离体牙近远中邻面开始，按照标记的深度向中央窝制方向制备隐裂纹，见图1。要求裂纹沿上颌双尖牙中央窝近远向走行，深3 mm，并且连通近远中边缘嵴，模拟上颌双尖牙Ⅲ类隐裂，在制备过程中采用牙周探针多次、多点测量裂纹深度，保证裂纹深度一致[2，3]。
　　1.2.3贴面牙体预备  在牙体预备前，采用义获嘉流动树脂充填B、C、D、E组上颌双尖牙模拟裂纹备用。接着采用马尼金刚砂车针SO-20（车针直径1.0 mm）在C、D、E组上颌双尖牙咬合面定深1.0 mm，马尼EX21金刚砂车针参照定深沟，分区域分次均匀磨除面1.0 mm厚牙体硬组织。然后分别按如下要求进行不同设计热压铸瓷贴面的牙体预备，见图2。其中C组采用马尼RS-31（尖端直径1.2 mm）、CE-13F金刚砂车针沿隐裂纹制备深度为1.0 mm，宽度为1.2 mm，连通近远中边缘嵴的沟固位形，即沟固位型贴面组。D组仅仅咬合面均匀预备1.0 mm，即对接型贴面组。E组采用马尼RS-31（尖端直径1.2 mm）、CE-13F金刚砂车针龈向360度制备1.0 mm，边缘终止线为宽1.0 mm，内线角圆钝的直角肩台，即包绕型贴面组。最后采用马尼EX21F、EX21EF金刚砂车针打磨抛光C、D、E预备体，所有点、线角圆钝无锐角。
　　1.2.4热压铸瓷贴面的制作及粘结  利用3shape口腔扫描仪对C、D、E组贴面预备体进行扫描并获取数字化印模，设计并精确测量控制贴面厚度均为1.0 mm厚，误差控制在±0.01 mm范围内。美国syetem3610 3D打印机打印贴面蜡型。安插铸道，包埋铸造，打磨抛光，上釉。严格按照义获嘉Variolink.N树脂粘结剂玻璃陶瓷粘结流程，将贴面分别粘结固位于各自对应的咬合面上。
　　1.2.5试件包埋固定  制作内径20 mm、高度20 mm的中空红蜡片圆柱体模具72个。当自凝树脂材料即将进入面团期时，将72颗试件的上颌双尖牙的根部包埋固定于红蜡片圆柱体模具内。包埋时要求保持牙体位于包埋模具的中心，长轴垂直于包埋界面，自凝树脂包埋位置与离体牙釉牙骨质界（CEJ）齐平。
　　1.2.6 加载头制作  利用蜡型技术制作加载头，加载头为下颌双尖牙形态，柄部直径12 mm，长度40 mm。根据A、B、F组离体牙以及C、D、E组贴面蜡型的咬合面形态制作加载头，用以模拟生理状态下上下颌双尖牙间的咬合关系。加载头蜡型设计完成后，3shape口腔扫描仪扫描加载头蜡型，生成数字化模型，德国M2激光打印机打印制作钴铬合金加载头，喷砂，抛光备用，见图3。
　　1.2.7抗折裂强度测试  将6组试件按照分组顺序逐一放置于MTS公司电液伺服拉扭疲劳试验机上进行抗折裂强度的测试。电液伺服拉扭疲劳试验机的力值传感器为30 KN，选择位移控制调控模式，加载速度设置为 0.5 mm/min。分别记录6组试件中每个试件的抗折裂强度力值（单位：牛顿，N）并观察试件折裂模式。
　　1.3统计学方法  采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料采用（x±s）表示，首先对各组实验数据进行正态性检验和方差齐性检验，正态分布且方差齐时采用单因素方差分析（one-way ANOVA）多组件数据差异;然后对有差异的组采用SNK（Student-Newman-Keuls）检验进行组间两两比较。反之数据非正态或方差不齐时，则改用用秩和检验进行统计学分析。检验水准为α=0.05，P<0.05表示差异具有统计学意义。 　　2结果
　　2.1 6组抗裂强度比较  A、B、C、D、E、F组试件抗折裂强度力值分别为（1285.13±344.28）N、（1236.35±375.46）N、（1151.12±293.23）N、（1204.36±206.12）N、（1149.34±213.27）N、（618.36±163.28）N;B、C、D、E组修复后的抗折裂强度与A组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;B、C、D、E组修复后的抗折裂强度均大于F组，差异有统计学意义（P<0.05）;B、C、D、E组修复后的抗折裂强度两两比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
　　2.2试件折裂模式分析  A、B、C组主要为可修复性破坏（Ⅰ型、Ⅱ型），D组可修复性和不可修复性破坏各占50.00%，E、F两组全部为不可修复性破坏（Ⅲ型），见图4。另外，C、D、E组牙体与修复体粘结界面均无破坏。
　　3讨论
　　Naka O等[4]研究认为，直接复合树脂修复裂纹足以保护隐裂牙，然而另有学者质疑复合树脂修复保护隐裂牙的能力，其认为早期的复合树脂材料因存在聚合收缩引起微渗漏[5]、易磨损、抗力有限、术后敏感等缺点[6]，并不利于隐裂牙的修复。雷科等[7]相关研究发现，复合树脂修复裂纹5年有效率仅为7.7%，提示树脂充填治疗隐裂牙远期效果欠佳。近年来推出的新型流动树脂材料可能更适合应用于隐裂牙裂纹的封闭。与传统复合树相比，流动树脂可以通过在固化过程中发生凹陷性变形来抵消聚合收缩，减少了粘结界面应力，增加了边缘密合性[8，9]。因此本实验采用义获嘉公司的新型流动树脂封闭隐裂纹，增强了隐裂牙直接树脂修复后的即刻抗折裂强度。本研究结果显示，树脂直接充填与铸瓷贴面修复隐裂上颌双尖牙在提高隐裂牙的抗折裂性能方面基本一致。但采用流动树脂材料直接封闭隐裂牙裂纹能否取得较好的远期效果目前仍缺乏足够的证据，还需要进一步的研究来证实。
　　包绕型贴面理论上对隐裂牙具有一定的箍抱效应，更有利于限制隐裂牙裂纹的蔓延。本次实验发现其折裂模式要么是一个牙尖的严重折缺，要么是裂纹延伸到了釉牙骨质界以下，相对于其它两类贴面并没有有效的限制裂纹的进展。这可能与包绕型贴面需要进行较多的牙体预备有关，也可能与陶瓷材料固有的脆性有关。有研究表明，面釉质的磨除、牙尖以及边缘嵴的破坏都会导致牙体的应力集中，降低牙体组织抗折强度，余留越多牙体组织，牙体的抗折性能越高，牙齿使用寿命也越长。陶瓷材料抗压缩强度较大，而抗拉伸强度较低，修复隐裂牙后对侧向应力的能力有限。本实验中，包绕型贴面和未修复隐裂牙组的破坏模式全部为不可修复性破坏，其余组的破坏模式主要为可修复性破坏。这说明树脂充填、沟固位型贴面和对接型贴面修复隐裂牙后，对隐裂牙具有一定的保护作用，有利于患牙的保存。因此在临床中，应该放弃选择具有“箍抱效应”的铸瓷贴面，选择直接树脂充填、沟固位型和对接型铸瓷贴面来微创修复早期隐裂牙似乎更为合理。
　　一般情况下，沟固位型贴面因沟的制备可能会出现应力集中的区域，折裂模式可能会更复杂，更不利于患牙的再次修复。本实验的沟固位型贴面虽然有不利的应力集中区域，但在沟的部位因材料的厚度明显增加，为咬合面其他部位厚度的2倍，达到了2.0 mm。全瓷材料的强度与其厚度有明显的正相关性[10]，因此沟固位型贴面在沟所在区域虽然有一定的应力集中，但是因全瓷材料厚度的明显增加而增强了该区域全瓷修复体的抗折裂强度，这在某总程度上可能会弥补因沟预备所引起的应力集中，强度降低。本实验中沟固位型贴面和对接型贴面最严重的折裂模式（一个牙尖完全折缺）出现的比例类似，但沟固位型贴面和直接树脂充填组出现了较高比例的可修复性破坏模式。因此沟固位型贴面较对接型贴面似乎更利于患牙的再次修复，值得在临床中推荐应用。
　　综上所述，临床中针对早期隐裂牙的微创修复，直接树脂充填和对接型铸瓷贴面更有利于患牙的保存，隐裂牙微创修复后即刻抗折裂强度提高，并能达到正常上颌双尖牙的抗折裂强度。但两者的远期效果仍有待于进一步的研究来证实。
　　参考文献：
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　　[2]Naka O，Millar B J，Sagris D，et al.Do composite resin restorations protect cracked teeth？An in-vitro study[J].British Dental Journal，2018，225（3）：223-228.
　　[3]过建良.三种常见高嵌体材料修复上颌前磨牙隐裂纹后抗折裂性能的实验研究[D].遵義医学院，2018.
　　[4]Naka O，Millar B J，Sagris D，et al.Do composite resin restorations protect cracked teeth？An in-vitro study[J].British Dental Journal，2018，225（3）：223-228.
　　[5]Li JY，Thakur P，Fok AS.Shrinkage of dental composite in simulated cavity measured with digital image correlation[J].J VisExp，2014，21（89）：51191.
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　　[8]张元，周洲，于金华.流动树脂的研究进展[J].口腔医学，2016，36（5）：475-477.
　　[9]曹欢，缪羽，及捷.FiltekTMZ350纳米流动树脂在楔状缺损修复研究中的新进展[J].内蒙古医学杂志，2014，46（9）：1070-1072.
　　[10]胡月.不同厚度热压铸瓷后牙咬合面贴面抗压强度的对比研究[D].河北医科大学，2016.
　　收稿日期：2020-01-02;修回日期：2020-01-10
　　编辑/成森
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