上颌骨埋伏阻生第三磨牙微创拔除的临床研究

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　　【摘要】 目的：观察微创拔除用于上颌骨埋伏阻生第三磨牙临床治疗的效果。方法：选择2014年3月-2019年1月笔者所在医院收治的48例上颌埋伏阻生第三磨牙患者，按照治疗方法的不同将其分为两组，每组24例。常规组给予常规拔牙治疗，试验组采用微创拔除技术治疗。比较两组手术时间、张口受限程度、颌面部肿胀程度，不同时间点VAS评分[拔牙中（T1）、拔牙后5 min（T2）、拔牙术后第1天（T3）]、上颌窦炎及断根发生情况。结果：试验组手术时间为（14.6±2.0）min、张口受限程度（7.1±2.2）mm、颌面部肿胀程度（5.0±1.3）mm，均优于常规组的（18.9±1.8）min、（8.8±1.6）mm、（7.8±1.8）mm，差异有统计学意义（P<0.05）。T1、T2、T3时试验组VAS评分均低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组断根率为0，低于常规组的16.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。常规组术后上颌窦炎发生率为4.17%，试验组为0，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：微创拔除术治疗上颌骨埋伏阻生第三磨牙和传统拔牙术相比，效果更为理想，值得推广。
　　【关键词】 上颌骨埋伏阻生第三磨牙 传统拔牙技术 微创拔除技术 并发症
　　上颌骨埋伏阻生第三磨牙在口腔颌面外科较为多见，由于其所处位置相对较深，颊侧组织、骨组织及邻牙阻隔，且在拔除治疗过程中视野缺乏清晰度、空间受限，增加治疗难度[1]。且上颌骨埋伏阻生第三磨牙通常与上颌窦相毗邻或局部进入上颌窦，若在拔除过程中操作不规范，将会增加上颌窦感染、断根进入上颌窦等并发症发生的风险。采用正确的拔牙方法有益于降低手术并发症发生的风险，提升手术成功率。伴随着微创技术的发展进步，高速仰角手机、微创牙挺、超声骨刀等拔牙器械陆续出现，微创拔牙理念深入人心。微创技术应用过程中一方面能减轻对患者形成的创伤，另一方面还能有效解除手术操作对患者心灵造成的创伤[2]。笔者采集48例上颌骨埋伏阻生第三磨牙患者资料进行分析，对比传统拔牙技术与微创拔除技术的应用效果，现汇报如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　采集2014年3月-2019年1月笔者所在医院48例上颌埋伏阻生第三磨牙患者资料进行分析。纳入标准：（1）美国麻醉医师协会（ASA）分级为I～Ⅱ级[3];（2）CBCT检查提示上颌第三磨牙骨埋伏阻生;（3）具有明确的拔牙指征;（4）具备良好的沟通能力。排除标准：（1）合并拔牙禁忌证;（2）近期（10 d）有急性冠周炎发作史及口服避孕药;（3）术前3 d口服抗生素;（4）伴有严重精神类疾病或交流障碍者;（5）术前已有上颌窦炎等。按照治疗方法的不同将其分为两组，每组24例。常规组男14例，女10例;年龄19～45岁，平均（28.7±6.0）岁。试验组男12例，女12例;年龄18～46岁，平均（29.2±6.4）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。患者对本次研究知情同意。
　　1.2 方法
　　常規组给予常规拔牙技术。拔牙流程：局部消毒、麻醉→剥离牙龈→劈冠凿骨→对增隙行敲锤处理→挺松牙齿→将患牙拔除。患牙拔除后清理碎牙片与碎骨片，还需对牙槽窝进血液充填，常规缝合创面。试验组给予微创拔牙技术治疗，具体内容如下。
　　1.2.1 器械 45°仰角高速气动手机（Sinol BDZ-4）、颊拉钩、骨膜分离器、微创牙挺（Luxator）、裂钻、加长裂钻、超声骨刀（SATELEC PIEZOTOME 2）、12号手术刀等。
　　1.2.2 手术操作方法 对患者常规拍摄CBCT，精确定位患牙，明确其与上颌第二磨牙、上颌窦之间的毗邻关系。对口腔内进行常规消毒、铺巾，手术区域局部给予阿替卡因肾上腺素注射液行上牙槽后神经+腭前神经阻滞麻醉。使用三角瓣法切开翻瓣。在去骨操作过程中，操作者先应用超声骨刀或45°仰角手机去骨增隙处理，最大限度地暴露牙冠组织，然后视情况使用45°仰角手机分冠分根，微创牙挺挺出，拔除患牙后，清理碎骨片与牙片，生理盐水冲洗拔牙创，密切缝合切口;术后嘱患者口服消炎药3 d;24 h后用漱口水维持口腔清洁度;若术中出现上颌窦穿通，嘱患者防治感冒，尽量不要做打喷嚏、擤鼻涕等动作，2周内避免坐飞机，7 d时拆线。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　术后第1、2、7天进行门诊随访，观察患者术中、术后情况，比较两组手术时间、张口受限程度、颌面部肿胀程度、疼痛程度、断根及上颌窦炎发生情况。
　　张口受限程度：拔牙术前测量最大张口时上下颌切牙之间的垂直距离H1，计量单位为毫米（mm），术后次日复诊时再次测量记作H2，张口受限度=H1-H2。
　　疼痛程度：采用视觉模拟评分量表（VAS）分别测评两组患者拔牙中（T1）、拔牙后5 min（T2）、拔牙术后第1天（T3）时疼痛程度。总分0～10分，0分：无痛;1～3分为伴有轻微疼痛;4～6分为中度疼痛;7～10分为重度疼痛[4]。
　　颌面部肿胀程度：术前度量拔牙侧耳屏间切迹到口角及到颊前点两线间距之和（L1），计量单位为毫米（mm），术后次日再次度量记作L2，肿胀程度=L2-L1。
　　1.4 统计学处理
　　本研究数据采用SPSS 16.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组手术时间、张口受限及颌面部肿胀程度比较
　　试验组患者手术时间短于常规组，颌面部肿胀程度及张口受限程度均小于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。 　　2.2 两组患者不同时间点VAS评分比较
　　T1、T2、T3时，试验组VAS评分均低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组上颌窦炎与断根发生情况比较
　　常规组术后上颌窦炎发生率为4.17%，试验组为0，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;试验组断根率为0，常规组断根率为16.67%，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　3 讨论
　　临床上，若上颌第三磨牙骨埋伏阻生造成第二磨牙远中颈部或牙根外吸收，对颞下颌关节运动过程形成阻碍，或伴有不同程度的囊肿，或正畸治疗需要时，通常需要给予拔除治疗。由于术中直视难度较大、手术空间区域狭窄，影响器械进入与操作过程。使用传统拔牙工具如骨凿等拔除上颌埋伏第三磨牙过程中去除骨组织及消除牙体阻力存在较大难度，增加了术中牙根进入上颌窦、术后颌面部肿痛、张口受限等并发症的发生率，且传统拔牙技术敲击形成的震动可能使患者形成心理恐惧，可能会诱发“牙科畏惧症”，影响口腔疾病的治疗效果，且患者治疗接受度普遍偏低[5]。
　　微创拔牙技术的应用，一方面简化了拔牙流程，缩短了手术操作时间，另一方面也减轻了患者的恐惧感、痛苦感，降低术中与术后并发症发生的风险。微创拔牙的概念具体是指在拔牙过程中，在标准拔牙器械的协助下，采用适宜的微创方式，将拔牙过程对患者身心创伤程度降至最低水平[6]。常用的微创拔牙器械有45°仰角高速气动手机、颊拉钩、超声骨刀及微创牙挺等;微创拔牙理念与技术涵盖了设计改良的牙龈翻瓣切口，完善去除骨阻力、牙阻力的方法与流程，掌握去骨与分根技巧等，力争做到维护牙龈与骨组织结构完整性、减轻创伤反应等。
　　拔牙前拍摄CBCT能够帮助术者较为精确地判断上颌骨埋伏阻生第三磨牙的三维方位及毗邻关系，手术操前应设计去骨处及相应的范围，去骨范围以促进牙冠结构外露为佳，范围过大不满足微创理念，过于狭窄将会造成去除阻力不够，增加后续操作难度。上颌骨埋伏阻生第三磨牙常常与上颌窦底及上颌第二磨牙关系密切，在术前拍摄CBCT片，充分研究上颌第三磨牙与上颌窦底及邻牙的位置关系。有助于术者减少操作失误，减少术中术后并发症。因此在本研究中，所有患者均拍摄CBCT片。
　　在本研究中，切开翻瓣的方式选择了三角瓣法。考虑上颌骨埋伏阻生第三磨牙拔除过程中视野清晰度欠佳，而拔牙过程中最大限度地外露手术视野有很大必要性。有研究指出，与三角瓣相比较，信封瓣用于拔牙术能减少术后肿胀发生率，但三角瓣的优势在于能减轻患者术后7 d内干槽症相关症状体征及24 h内疼痛程度[7]。且利用三角瓣能更加充分地暴露术野，在拉钩的协助下能充分翻开黏骨膜瓣，对他类器械操作过程不形成阻碍，故而本试验在拔除上颌埋伏阻生第三磨牙拔除术过程中，首选了三角瓣法。临床上对于拔牙操作技术娴熟的术者，在充分暴露术区的前提下，也可以选择信封瓣进行。
　　在去骨操作过程中，因为手术视野较狭窄，故而通常会嘱患者处于半张口状态，适当拓展拔牙术操作空间。操作者先应用超声骨刀或45°仰角手机去骨增隙处理，最大限度地外显牙冠，然后视情况可使用45°仰角手机分冠分根，由于颊侧软组织对手术视野清晰度形成干扰且阻碍器械使用，故而拔牙術期间需将45°仰角手机安放至适宜位置，以防对颊黏膜及上颌第二磨牙牙根造成损伤。由于上颌骨骨质相对疏松，部分牙齿经去除骨阻力后，使用微创牙挺就能直接挺出;对于患牙位置较深、骨阻力偏大或患牙牙冠处于第二磨牙根尖区的情况，建议先用超声骨刀去骨，然后可应用45°仰角手机纵向沿牙冠中1/2截冠，解除牙冠阻力后即可挺出患牙;对于部分牙体组织进入上颌窦或与贴近上颌窦的病例，可先按前方法取出牙冠，然后去除牙根部分颊侧骨质，沿根分叉处纵向磨出沟槽，在牙挺、微创挺等协助下通常即能挺出牙根，清理拔牙创口，探查是否形成上颌窦穿孔状况，若存在穿孔，由于上颌埋伏第三磨牙的切口通常可以严密缝合，一般无需对穿孔做特殊处理，可以在穿孔处置明胶海绵，密切缝合切口。术中应尽量避免失误将上颌埋伏第三磨牙或其断根推入上颌窦，注意操作轻柔，尽量使用向外、向冠方的力轻挺，避免损伤邻牙。本次研究中，试验组术后上颌窦炎发生率为0，常规组上颌窦炎发生率为4.17%，这提示微创拔牙过程具有安全性。
　　在本次研究中，试验组24例患者在拔除上颌骨埋伏阻生第三磨牙过程中，选用了45°仰角手机、外科专用裂钻去骨或超声骨刀去骨，在提升去骨效率的基础上，也能减少或避免对口腔内其他组织形成的损伤，实现了微创治疗的目标。大量临床实践表明，45°仰角手机及其相应的外科裂钻切割效率较高，且因为器械轻巧，故而能更方便地进入至口腔深部组织，进一步保证了埋伏牙的切割效率[8];对于器械操作难度较大的部位，超声骨刀能灵活操作治疗[9-12]。本次研究中选用的超声骨刀采用了无菌0.9%氯化钠溶液冷却处理，有助于缓解患者拔牙治疗中及治疗后的肿胀程度、主观疼痛感。结果显示T1、T2、T3时，试验组VAS评分依次为（1.25±0.42）、（1.26±0.40）、（2.34±0.62）分，均低于常规组的（3.15±0.68）、（2.86±0.47）、（4.74±0.95）分，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组患者颌面部肿胀程度为（5.0±1.3）mm，常规组颌面部肿胀程度为（7.8±1.8）mm，差异有统计学意义（P<0.05），证实了以上结论的真实性。另外，超声骨刀基本不会对周边软组织形成损伤，手术操作安全性高，有利于降低术后并发症发生率。
　　回顾本次的研究历程，笔者体会如下：（1）术前定位上颌骨埋伏阻生第三磨牙是影响该拔牙术成败的关键因素之一，故而术前建议拍摄CBCT片，明确阻生牙的具体方位及其和毗邻结构之间的关系。（2）使用超声骨刀，45°仰角手机及外科专用裂钻可以提高去骨效率和切割效率，同时减轻对周围组织的损伤，减少术后并发症，达到微创的效果。（3）三角瓣法能够较好地暴露手术视野同时减少了术后肿胀和并发症。（4）术中操作轻柔，应尽量使用向下、向外的力量，避免使用暴力，防止牙齿掉入上颌窦。（5）若出现上颌窦穿通，使用刮匙刮尽肉芽组织，牙齿碎屑，严密关闭创口，术后给予抗生素，仔细交代患者注意事项，嘱患者及时复诊，可减少上颌窦炎的发生。 　　总之，微创技术拔除上颌埋伏阻生第三磨牙，能缩短操作时间，减轻患者术后局部肿胀疼痛反应，进而优化临床治疗效果，提升患者口腔健康水平，从而优化患者生活质量。与传统拔牙术相比，微创拔除治疗上颌埋伏阻生第三磨牙更具优势，有推广价值。
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　　（收稿日期：2019-07-04）（本文编辑：桑茹南）
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