超声引导下碳酸氢钠溶液冲洗治疗痛风性膝关节炎的临床研究

来源:用户上传      作者:冯明初 梁键锋 韩小华 瞿国萍

　　【摘 要】目的：观察超声引导下膝关节穿刺抽液后用质量分数为5%的碳酸氢钠溶液冲洗治疗痛风性膝关节炎的临床疗效。方法：将60例急性发作期单侧痛风性膝关节炎并髌上囊积液的患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。对照组患者行超声引导下穿刺抽液后用生理盐水冲洗关节腔，术后标准药物治疗;治疗组患者行超声引导下穿刺抽液后用质量分数为5%的碳酸氢钠溶液冲洗关节腔，术后标准药物治疗。观察2组患者治疗前后患膝关节疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、Lysholm评分，以及术后6个月复发率。结果：治疗后，2组患者患膝关节VAS评分、Lysholm评分均明显优于治疗前（P < 0.05），术后7，14，30，90 d患膝关节VAS评分，术后30，90 d患膝关节Lysholm评分，治疗组优于对照组（P < 0.05）。治疗组复发率低于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。结论：超声引导下膝关节穿刺抽液后用质量分数为5%的碳酸氢钠溶液冲洗，能减少关节腔内尿酸结晶残余，相对于生理盐水冲洗，能减轻术后疼痛，改善关节功能。
　　【关键词】 痛风性膝关节炎;碳酸氢钠溶液;超声引导;冲洗
　　【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of 5% sodium bicarbonate solution in the treatment of gouty knee arthritis after ultrasound-guided knee joint puncture and extraction.Methods：Sixty patients with unilateral gouty knee arthritis and hydrops of suprapatellar bursa were divided into a treatment group and a control group，30 cases in each group.In the control group，the joint cavity was flushed with saline after ultrasound-guided puncture and extraction，and treated with standard medicine after operation.In the treatment group，the joint cavity was flushed with 5% sodium bicarbonate solution after ultrasound-guided puncture and extraction，and treated with standard medicine after operation.The VAS score and Lysholm score before and after treatment and the recurrence rate after 6 months were observed.Results：After the treatment，the VAS pain score and Lysholm score of the two groups were significantly better than those before the treatment（P < 0.05）.The VAS pain scores 7，14，30 and 90 days after the operation，and the Lysholm scores 30 and 90 days after the operation in the treatment group were better than those in the control group（P < 0.05）.The recurrence rate of the treatment group was lower than that of the control group，but the difference was not statistically significant（P > 0.05）.Conclusion：Washing with 5% sodium bicarbonate solution can reduce the residual of uric acid crystal in the articular cavity.Compared with washing with normal saline solution，it can reduce postoperative pain and improve joint function.
　　【Keywords】 gouty knee arthritis;sodium bicarbonate solution;ultrasound guid-ance;washing
　　痛風性膝关节炎是由于嘌呤代谢紊乱而引起的尿酸生成增多或尿酸排泄减少，尿酸结晶在膝关节沉积所致的一种关节炎症性疾病[1-2]。随着人们生活水平的提高，痛风性膝关节炎患者的人数也逐年增多。对于有关节积液的患者，临床上已开展膝关节穿刺抽液减压以快速缓解关节部位症状;但单纯抽液，沉积于滑膜表面及关节软骨表面的尿酸结晶尚未清除，复发率高。文献报道体外试验用质量分数为5%的碳酸氢钠溶液能有效溶解尿酸结晶，关节腔镜常用于痛风性膝关节炎的治疗。质量分数为5%的碳酸氢钠溶液也逐渐应用于关节镜术后的关节腔冲洗，文献报道治疗效果较生理盐水关节腔冲洗好，且复发率较低[3-4]。但关节腔镜需要住院治疗，部分患者不愿接受[5]。而超声引导下穿刺操作简便，不需住院，患者接受度较高。本研究对比超声引导下膝关节穿刺抽液后用质量分数为5%的碳酸氢钠溶液冲洗与用生理盐水冲洗对痛风性膝关节炎治疗效果，现总结报告如下。 　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年2月中山市中医院收治的急性发作期单膝痛风性关节炎患者60例，按照简单随机化原则分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组男16例，女14例;年龄34～67岁，平均（43.87±3.92）岁;单次病程8～19 d，平均（9.94±1.67）d;首次发作12例，反复发作18例。对照组男18例，女12例;年龄32～66岁，平均（42.27±4.33）岁;单次病程7～16 d，平均（9.16±1.39）d;首次发作14例，反复发作16例。
　　2组患者在性别、年龄、病程、病情等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
　　1.2 诊断标准 按照2015年美国风湿病学会（ACR）推荐的痛风性关节炎诊断标准。
　　1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②超声检查示髌上囊积液深度> 4 mm，股骨关节软骨表面有高回声线（双轨征）。
　　1.4 排除标准 ①负重位X线片发现关节间隙变窄或畸形者;②近期有膝关节外伤史者;③有精神疾病不能配合检查、治疗者;④对小苏打、秋水仙碱、塞来昔布及非布司他过敏者。
　　2 方 法
　　2.1 治疗方法 2组患者均于股四头肌腱外缘行超声引导下髌上囊穿刺抽液，尽量将积液抽净，对照组患者用30～50 mL生理盐水冲洗关节腔5次[6];治疗组穿刺抽液后用30～50 mL质量分数为5%的碳酸氢钠溶液注入关节腔，2 min后抽净，重复5次，最后用生理盐水冲净关节腔。
　　术后2组患者均低嘌呤饮食，并口服小苏打片（湖南汉森制药股份有限公司，国药准字H43020783，规格0.5 g/片），每次0.5 g，每日3次;秋水仙碱片（云南植物药业有限公司，国药准字H53020166，规格0.5 mg/片），每次1.5 mg，每日1次;塞来昔布（辉瑞制药有限公司，国药准字H20120063，规格200 mg/片），每次200 mg，每日2次;服用2周抗炎止痛治疗后，口服秋水仙碱片（云南植物药业有限公司，国药准字 H53020166，规格0.5 mg/片），每次1.5 mg，每日1次;非布司他片（江苏万邦生化医药集团有限责任公司，国药准字H20130058，规格40 mg/片），每次40 mg，每日1次，服用6个月降尿酸治疗[7]。
　　2.2 观察指标 患膝关节静息疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分[8]：记录治疗前1 d，治疗后1，7，14，30，90 d患膝关节的疼痛VAS评分。患膝关节Lysholm评分[9]：记录治疗前1 d，治疗后7，14，30，90 d患膝关节的Lysholm评分。所有患者术后门诊随访6个月，采用2015年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的痛风分类标准[10]，得分≥8分为痛风性膝关节炎复发，计算复发率。
　　2.3 統计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以表示，2组患膝关节VAS评分、Lysholm评分比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　3 结 果
　　3.1 2组患者治疗前后VAS评分比较 治疗前1 d，2组VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。
　　治疗后1 d，2组患膝关节VAS评分较治疗前均明显降低（P < 0.05）;但2组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后7，14，30，90 d，2组患膝关节VAS评分较治疗前均明显降低（P < 0.05），且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
　　3.2 2组患者治疗前后Lysholm评分比较 治疗前1 d，2组Lysholm评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，2组患者患膝关节Lysholm评分较治疗前均明显升高（P < 0.05）;治疗后7，14 d，治疗组Lysholm评分高于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）;治疗后30，90 d，治疗组Lysholm评分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
　　3.3 2组患者复发率比较 治疗组复发4例（13.33%），对照组复发9例（30.00%）。2组复发率比较，差异无统计学意义（χ2 = 2.455，P = 0.117）。
　　4 讨 论
　　临床上痛风性关节炎急性期多用非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素、秋水仙碱等治疗[7]，但单纯药物治疗关节部位症状缓解慢，常有消化道、肾功能损害等不良反应[11]。急性期应用别嘌醇会加重炎症而使关节疼痛加剧，临床忌用。如何快速、有效缓解关节部位疼痛，改善关节功能以及减少复发，是临床医生一直探索的问题。超声引导能实时观察针尖位置，避免穿刺时针尖误入膝关节周围组织，亦能避免抽液后针尖回缩至膝关节周围脂肪垫内致使无法冲洗，影响试验结果[12]，为本研究提供了技术支持。痛风性膝关节炎关节腔内积液偏酸性，本研究中，2组患者治疗后患膝关节VAS评分和Lysholm评分均明显好转，原因包括：①治疗后患膝内酸性液体减少，关节腔内压力下降，pH值升高，减少对关节囊、滑膜的刺激。②关节冲洗后，关节腔内白细胞、炎性介质等得以清除，减轻关节炎症。术后7，14，30，90 d患膝关节疼痛VAS评分，以及术后30，90 d患膝关节Lysholm评分，治疗组均优于对照组，可能原因包括：①用质量分数为5%的碳酸氢钠溶液对关节腔进行冲洗，能部分清除关节腔内尿酸结晶，减少尿酸结晶对交叉韧带、关节软骨以及半月板等结构的刺激及损伤。②质量分数为5%的碳酸氢钠溶液冲洗后关节腔内尿酸结晶减少，白细胞吞噬尿酸结晶后释放的趋化因子、溶酶体酶等亦相应减少，减轻滑膜炎症。③用弱碱性的碳酸氢钠溶液冲洗关节腔，能提高关节腔内环境的pH值，降低酸性液体对关节囊上滑膜、神经的刺激。④试验证明，关节腔内环境的pH值越低，尿酸结晶在关节腔内析出的可能性越高[13]，用碳酸氢钠溶液冲洗关节腔后，关节腔内环境pH值升高，能抑制关节腔内尿酸晶体再析出。本研究治疗组复发率低于对照组，但2组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。因为样本量不大，可能对统计学差异有影响，故仍需大样本研究进一步了解复发率的差异性。 　　超声能观察治疗前、治疗后患膝关节积液、滑膜增厚、滑膜血流、双轨征、骨侵蚀等变化情况[14]。
　　本研究行关节冲洗后7，14，30，90 d复查，超声能观察到2组患膝关节滑膜厚度逐渐减小，滑膜血流逐渐减少，提示冲洗能减轻关节部位滑膜炎症。治疗组部分患者能观察到双轨征中关节软骨表面的尿酸沉积亮线由连续的长线状变成断续的短线状，或消失，提示质量分数为5%的碳酸氢钠溶液能溶解关节腔内尿酸结晶。但目前尚无统一标准的痛风性关节炎超声评分方法，故本研究未将术前患膝超声观察到的内容列入分组条件，因而未将关节积液、滑膜增厚、滑膜血流、双轨征、骨侵蚀等列入统计数据，是本研究的不足之处。
　　杨键午[15]对痛风鸡的膝关节用质量分数为5%的碳酸氢钠溶液1000 mL行2 h的持续冲洗，结果观察到膝关节软骨细胞正常，且与蒸馏水冲洗组及对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。质量分数为5%的碳酸氢钠溶液作为临床常用药物，本身可静脉输注，也已用于关节腔镜下关节冲洗，膝关节在超声引导下进行穿刺、抽液，然 后用碳酸氢钠溶液冲洗，药物及治疗方法均安全;该治疗无须住院，患者接受度高;治疗后膝关节疼痛缓解快，功能恢复快，效果更持久，可作为标准药物治疗的有效补充。
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　　收稿日期：2019-08-09;修回日期：2019-10-13
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