清热祛湿法治疗银屑病关节炎的研究进展
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作者:李佳凌 王霖 高明利
【摘 要】 银屑病关节炎属中医学“白疕”“痹证”等范畴，病程缠绵，迁延难愈，重则导致患者关节畸形改变，甚至残疾。多由外感风寒湿热之邪，内伤脾肾，酿生湿热所致，因此运用清热祛湿法治疗银屑病关节炎具有重要意义。就清热祛湿法治疗银屑病关节炎进行简要综述，以期为临床治疗提供参考。
【关键词】 银屑病关节炎;白疕;痹证;清热祛湿;综述
银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）是与银屑病相关的慢性炎症性肌肉骨骼疾病，主要表现为外周关节炎、附着点炎、指（趾）炎和脊柱关节炎[1]。随着对PsA中医病因病机研究的不断深入，现代医家认为湿热之邪是导致PsA的重要因素之一，临床湿热痹阻患者多予清热祛湿药口服，效果甚佳，体现了中医药治疗PsA的优势[2]。本文对清热祛湿法治疗PsA进行综述，旨在为临床治疗PsA提供参考。
1 病因病机
1.1 古代医家对PsA的认识 中医古籍中未见对PsA的专述。PsA皮损属中医学“白疕”“疕风”“干癣”等范畴，关节表现属中医学“痹证”“痹病”“痛风”“白虎历节”“历节病”等范畴[3]。古代医家认为，外感风寒湿热之邪，阻滞经络，痹阻不通而痛;或久病失治误治，病邪入里化热，伤及脾肾，脾肾亏虚，水液代谢失常，化生湿热之邪致病。《素问·生气通天论篇》曰：“湿热不扬，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”元代朱丹溪《格致余论》[4]曰：“六气之中，湿热为病，十之八九。”指出了湿热之邪是导致疾病的重要因素。明代王肯堂《证治准绳·痹》[5]记载：“热痹者，脏府移热，复遇外邪，客搏经络，留而不行，阳遭其阴，故痹熻然而闷，肌肉热极，体上如鼠走之状，唇口反裂，皮肤色变。”明代张景岳指出因过食肥甘厚味，脾胃运化失健，导致湿热之邪蕴结下焦，日久肢节肿痛。清代吴鞠通《温病条辨·中焦篇·湿温》[6]有言：“湿郁经脉，身热身痛，汗多自利，胸腹白疹，内外合邪，纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌，辛凉淡法，薏苡竹叶散主之。”清代薛生白《湿热病篇》[7]提出：“太阴内伤，湿热停聚，客邪再至，内外相引，故为湿热。”阐述湿热病的病因不仅有内伤太阴，还有外邪的因素，两者共同导致湿热性质疾病的产生[8]。
1.2 现代医家对PsA的认识 卢芳[9]认为，PsA致病因素为外感风寒湿热之邪，内生湿热瘀毒，其中湿热二邪尤为重要，既可为外感，又可为内生。外感寒湿之邪，日久不去反从热化，加之嗜食膏粱厚味辛辣食物，生活压力倍增，情志不畅，脾失健运，肝失调畅，津液代谢失常，湿热内生。治疗时，予湿热者清热祛湿，又因清热祛湿不可凉遏，故辅以辛温药，以辛者散也行也，气行则血行，血行则经络通畅。宋欣伟[10]认为，PsA活动期症状多因病邪入气，化火化热;或肝肾龙雷之火，郁蕴而发，火曰炎上，得湿则热，湿热蕴结成毒，灼伤津液，不能濡养筋骨肌肤，治疗以清降之法为主，清热解毒、燥湿通络，方以龙胆泻肝汤为主。缪正来[11]认为，外邪入里、七情内伤、饮食偏嗜都可导致热毒蕴结于肌肤，血热毒蕴则是PsA主要病因，治疗以清热凉血解毒为主，而清热应贯穿PsA治疗始终，或清风热，或清血热，或偏于清虚热。由此可见，湿热之邪是PsA重要致病因素之一，外邪可入里化热，脾肾亏虚亦可内生湿热，因此，清热祛湿法治疗PsA，对缓解患者症状具有现实意义。
2 辨证论治
2.1 PsA的辨证 《实用中医风湿病学》[12]中将PsA分为风寒阻络证、血热风燥证、湿热蕴结证、热毒炽盛证、肝肾亏虚证5种证型。田财军[13]概括PsA病机为风（血燥生风）、湿（内湿、外湿）、热（湿热、血热）、毒（内毒、外毒）四端，病性本虚标实，本为阴虚、血燥，标为风湿热蕴结，将PsA分为风热血燥、湿热蕴结、阴虚兼湿热、热毒炽盛4型。娄多峰认为，PsA病因病机为“虚邪瘀”，总结证型为4种，即风寒阻络证，方選黄芪桂枝五物汤合身痛逐瘀汤加减;风热血燥证，方选消风散合解毒养阴汤加减;湿热蕴结证，方选四妙散合身痛逐瘀汤加减;肝肾亏虚证，方选大补元煎合身痛逐瘀汤加减[14]。胡荫奇[15]认为，PsA急性期病机多为湿热毒邪阻络，治宜清热利湿、解毒通络;缓解期多为肝肾阴虚、经脉痹阻，治宜补肝肾、通经络。李伟凡等[16]通过对47例PsA患者进行辨证论治，将PsA分为风湿毒热、痹阻经络证，治以清热凉血、解毒通络之法;寒湿痹阻证，治以温经散寒、除湿通络之法;肝肾亏损、血虚风燥证，治以滋补肝肾、养血通络之法。
2.2 PsA的论治 章光华[17]予43例PsA患者自拟克银方（白鲜皮30 g、金银花36 g、连翘18 g、生地黄24 g、白茅根36 g、苦参15 g、防风12 g、地肤子18 g、丹参18 g、鸡血藤24 g、当归12 g）合湿热痹煎剂（雷公藤15 g、忍冬藤24 g、络石藤24 g、黄柏18 g、土茯苓60 g、苍术18 g、薏苡仁40 g、赤小豆24 g、姜黄18 g、木通18 g、川芎18 g）口服进行治疗，服用3个月，总有效率为88.37%。叶遂安[18]采用中西医结合方法治疗32例
PsA患者，辨证论治，急性期患者多为湿热蕴结，治以清热利湿、和营通络之法，予宣痹汤合萆薢渗湿汤加减;稳定期多为气血亏虚，治以益气补血、滋补肝肾兼祛风活血之法，予独活寄生汤加减。治疗6个月，总有效率为87.5%。郭会卿[19]按照皮损的不同将PsA分为寻常型、红皮型、脓疱型，并认为红皮型活动期多为湿热蕴结型，暑夏季节应注意预防加重，急性期急则治其标，治疗祛邪为主兼以扶正，治以清热利湿、和营通络之法，常予丹参20 g、牡丹皮15 g、鸡血藤30 g、萆薢30 g、苍术15 g、生薏苡仁20 g、炒薏苡仁20 g、黄柏15 g、茯苓15 g、泽泻12 g、泽兰12 g、滑石20 g、车前草20 g、通草15 g、紫花地丁15 g、金银花10 g，临床收效甚好。镇东鑫等[20]运用透营转气法治疗1例PsA患者，辨为湿毒瘀阻、热灼营阴证，治疗拟清营解毒、祛风除湿为法，予清营汤加减，处方：生石膏、薏苡仁、鱼腥草、忍冬藤、桑枝、水牛角、金银花各30 g，黄柏、川牛膝、当归、赤芍、生地黄、知母、地龙、玄参、竹叶心各15 g，苍术、连翘、丹参、麦冬、炙甘草各10 g，黄连6 g。 服17剂后，患者关节疼痛症状明显减轻，皮损消退，上方生石膏减为15 g，续服7剂。继用木瓜风湿丸，后随访3年未复发。张秦等[21]将61例PsA患者随机分为治疗组31例，对照组30例。对照组予甲氨蝶呤片初始剂量为7.5 mg，每周1次，口服，逐渐加量至10～15 mg，每周1次，口服;治疗组予当归拈痛汤加减方+甲氨蝶呤片每周7.5 mg口服。治疗2周，治疗组32%达到银屑病关节炎疗效标准（PsARC），对照组10%达到PsARC（P < 0.05）;治疗组26%达到美国风湿病学会疗效标准20%的改善（ACR20），对照组3%达到ACR20（P < 0.05）。刘维[22]检索、筛选出32篇中医治疗PsA文献进行分析，统计证型20种，其中湿热痹阻17.02%，热毒蕴结12.77%，肝肾阴虚10.64%，寒湿阻络8.51%;治法57种，其中清热解毒9.02%，清热除湿8.20%，通络止痛6.56%，补益肝肾5.74%;中药种类16种，主要为清热药25.28%，补虚药15.17%，祛风湿药12.36%，活血化瘀药11.24%。马丛等[23]将60例PsA患者随机分为对照组和治疗组，每组30例。对照组予甲氨蝶呤片10 mg，每周1次，口服;治疗组予清热养阴除湿丸（由金银花、连翘、半枝莲、虎杖、生地黄、白芍等10余味药组成）每日1袋，分3次口服。治疗12周，2组疗效比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;治疗组不良反应发生率为22.2%，对照组为38.4%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。由此可见，清热祛湿法在临床治疗PsA中应用广泛，且取得了较好的疗效，发挥着重要作用;同时，其不良反应发生率较低，安全性较高。
3 小 结
PsA是一种主要累及皮肤、关节的自身免疫性疾病，病程迁延易复发，晚期可出现关节强直，导致运动功能障碍、最终致残[24]。流行病学研究显示，我国每年PsA患病率为1.23‰，并有逐年增多趋势，任何年龄均可发病，高发于30～50岁，无性别差异[25]。PsA目前发病机制尚不明确，西医治疗药物主要有非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂等[26]。PsA属中医学“白疕”“痹证”范畴[27]，其主要由外感风寒湿邪，病久入里化热，脾肾亏虚，运化无权，酿生湿热，湿热痰瘀互结;或嗜食辛辣刺激之物、肥甘厚味之品，湿热之邪困阻脾胃，运化失司，湿热愈重，皮损多发于掌跖及关节屈侧和皮肤皱褶处，皮损发红，表皮湿烂或起脓疱，关节红肿，灼热疼痛，下肢浮肿或有关节积液，每遇阴雨天症状加重，伴见神疲乏力，纳呆，下肢酸胀沉重。病性本虚标实，治疗祛邪兼以扶正，急性期多见湿热痹阻证，临床治以清热祛湿、通利止痛之法，药物多予白鲜皮、金银花、连翘、苦参、黄柏、土茯苓、薏苡仁、苍术等清热祛湿之品;缓解期多见肝肾亏虚证，治疗时扶正兼以祛邪。由此可见，清热祛湿贯穿PsA治疗之始终。同时研究发现，清热祛湿法中药复方可以降低关节炎大鼠血清中白细胞介素（IL）-12、IL-6、肿瘤坏死因子-α、核转录因子-κB受体活化因子配体（RANKL）含量，并上调血清中骨保护素的分泌及OPG/RANKL，降低滑膜组织中核转录因子-κB p65蛋白表达以缓解关节炎发作症状[28]。
目前，关于PsA辨证分型尚不统一，缺乏完整的辨证依据及治疗方案;单独皮肤表现的辨证论治报道较多，关节表现辨证论治的临床研究及实验研究报道较少[29];病例报道及经验总结较多，多中心、大样本的临床观察较少。今后研究中要进一步关注信号通路在清热祛湿法治疗PsA中发挥的作用;与此同时，在临床治疗中明确辨证分型标准，规范临床观察，开拓治疗思路，探索出辨证论治方案，为临床治疗提供参考。
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收稿日期：2019-10-31;修回日期：2019-12-04
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