牙齿漂白影响正畸托槽粘结的相关研究
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作者: 公琼虹 林 珊
【摘要】 牙齿漂白与牙齿矫正是口腔美容界的两个主要内容，如何将二者更好地结合应用已经成为正畸工作者关注的焦点。本文将牙齿漂白及其对正畸托槽粘结强度的影响作一综述。
【关键词】 牙齿漂白 正畸托槽粘结 粘结强度
洁白整齐的牙齿一直是人们追求的一种时尚。牙齿变色与牙列不齐是口腔美容界的两大疾病。它们对患者的面容、心理、生活带来诸多不利的影响。随着人民生活水平的提高，牙齿漂白作为牙变色的常规治疗方法已被大多数患者所接受，同时，通过牙齿矫正获得牙齿及颜面的美观是改善人民生活质量的前提。因此，临床上经常需要将牙齿漂白技术与托槽粘接技术相结合使用。
近年来很多学者研究了牙齿漂白技术及正畸托槽粘接技术以及二者的相关关系，本文回顾了有关牙齿漂白以及对托槽粘接强度的影响方面的资料，对牙齿漂白的漂白机制及其对托槽粘接强度影响的作用机理作一综述，以期临床上能将二者更好的结合应用。
1 牙齿漂白技术
1．1常用的漂白方法
牙齿变色是由外源性或内源性的因素所引起。外源性着色是由于外来物质或口腔内的产色细菌沉积于牙齿表面的菌斑和获得性膜，通常被认为是牙表面的变化。外源性着色通常可用刮治或打磨的方法去除[1]。内源性变色则是因牙齿实质尤其是牙釉质和牙本质的变色所致，其因素包括生理性老化、外伤、氟斑牙、四环素变色牙、釉质发育不去等。内源性着色多用漂白方法进行治疗。漂白方法分为内漂白和外漂白，临床上根据使用方法将外漂白分为三种：诊室内漂白(in-office bleaching)、家庭美白(in-home bleaching)、美白牙商品(over the counter)。
1．1．1诊室内漂白
是在诊室内， 由医生将高浓度的漂白剂(30％ ～35％过氧化氢)置于着色牙的表面，并采用热、光或激光等激活或促进的方式，来加速漂白过程的方法。诊室内漂白的优点在于无需制作个别托盘，效果立竿见影，缺点是就诊次数较多，占用医生椅旁时间较长，费用较高。并且有报道指出漂白后颜色反弹较快。
1．1．2家庭美白
患者在医生的指导下将药物带回家自己用药的方式，患者只需每天在家将漂白剂放入事先做好的个别托盘中，夜间睡觉时佩戴6～8小时即可,故也称夜间活髓牙漂白(Nightguard Vital Bleaching)。最常用的漂白剂中CP的浓度为l0％～22％,视患者对药物的敏感程度而定。
家庭漂白应用起来非常方便，患者可以独自在家中完成，大大减少了医生的椅旁时间，同时也降低了治疗费用。其缺点是治疗周期较长，需制作个别托盘。
1．1．3美白牙商品
由病人通过药店、商场和互联网购买到美白牙商品后自行漂白，漂白全过程均无医生知道。这些商品包括美白牙膏、洁白牙贴、漂白涂膜/凝胶、冲牙器等。
1．2漂白剂的作用机制
目前所用的漂白剂主要是一些过氧化物，他们在金属、光、热存在时分解，产生OH或HOO，二者含有不对称电子，非常不稳定，易与其它原子结合成分子，它们切断着色牙内有机成份中未饱和的二价键(着色分子锁)并与之结合，经过氧化、分解，形成低分子的无色物质，进一步反应可形成二氧化碳和水。目前，诊室内使用的漂白药物多为高浓度的双氧水，而市面上所出售的家庭用的漂白剂多为10％ 左右的过氧化脲。
漂白剂是如何起到牙漂白作用的，目前主要有两种学说：隐藏学说及渗透学说。隐藏学说是指双氧水不能渗透到牙齿深部，而是将牙齿表面的有机成份及水的含量发生变化而导致表面色泽及屈光率发生变化，内部的颜色变得不十分明显而已。渗透学说是指在四环素牙的漂白过程中，药物经牙釉质中富含有机质的釉小柱直接渗透到牙本质内发挥漂白作用[2]。根据研究结果，两种学说在漂白中都起到一定的作用，只是由于药物种类不同、使用方法不同、药物浓度不同发挥的作用不同。诊室内漂白通常使用高浓度的双氧水，并且用激光照射，这样的话，自由基在短时间内大量产生，牙釉质表层的光学特性大大地改变，因此隐藏学说占主导地位。由于药物作用时间短，渗透作用小，短时间内颜色易恢复。而家庭内漂白法是长时间地使用低浓度的过氧化脲，过氧化脲缓慢地渗透到牙齿深部，自由基分解有机质，尿素则分解蛋白质，这实际上是渗透学说原理[3]。
2 牙齿漂白对正畸托槽粘结强度的影响及机制
漂白剂在美白牙齿的同时，对釉质表面结构和成分的影响仍具有争议性。同时，国内外很多学者也做了各方面的研究来探讨牙齿漂白后是否会影响釉质对托槽的粘结性能。Bishara[4]等通过用10%过氧化脲漂白一周后对釉质即刻粘结发现漂白后釉质的即刻粘结强度没有明显影响。Uysal[5]则用35%过氧化氢漂白后即刻粘结和一月后粘结，测试发现复合树脂釉质粘结强度与对照组无显著差异。然而，大多数的研究结果证明漂白对釉质的粘结强度有影响。Hakan[6]等报道了35% 过氧化氢漂白后釉质即刻粘结强度从15MPa降至10MPa，他们认为漂白后即刻粘结会引起粘结强度显著下降。Dasilva[7]等用10%过氧化脲漂白后粘结，发现与对照组相比其釉质的粘结强度大大降低。Vittorio[8]等研究发现漂白后即刻粘结和漂白后一周粘结都会引起粘结强度的显著下降。
漂白剂影响釉质粘结强度的机制目前尚不清楚，很多研究结果显示粘结强度降低的主要原因在于漂白结束后釉质表面存在残留的过氧化氢或氧，它干扰了粘结系统和修复材料的聚合[9]，Noureldin[10]等观察到漂白后树脂突的数量减少，树脂突细碎短小，提示可能存在某些抑制树脂聚合的作用。漂白后釉质表面的结构和成分的改变与粘结强度降低也有关，过氧化物与釉质表面有机物发生反应会使釉质表面结构发生改变。Josey[11]等研究了漂白后釉质表面形态学变化及釉质对复合树脂粘结强度的变化后发现漂白后24小时釉质表面矿物质丢失最为明显，而这一现象将持续12周，同时扫描电镜结果显示漂白后的釉质表面结构发生明显的变化。另外也有研究显示Ca的丢失、显微硬度的降低及有机物的变化也与粘结强度的降低有关。Montalvan[12]等报道了漂白后24小时釉质表面结构发生改变，裂隙强度也发生改变，树脂浸润入釉质表面减少，从而引起釉质粘结强度的降低。Kum[13]等的研究也证实了以上2个观点，他们通过扫描电镜结果显示漂白后粘结强度的降低与树脂突的变化及其与釉质的接触面的改变有关。
因此很多学者做了大量的研究探讨如何避免漂白后釉质粘结强度降低给临床带来的不利影响。认为残留的漂白剂与粘结强度降低有关的学者认为可使用某些化学剂处理釉质表面或者在粘结前应先打磨釉质表面以减少残留的漂白剂。Bulut[14]等推荐用10%维生素C钠――种抗氧化剂来处理漂白后的釉质表面，这可使得漂白后的即刻粘结获得足够的粘结强度。与此相一致的是Turkun[15]研究显示漂白后进行10分钟的抗氧化处理是有效的。然而最普遍的观点认为应延迟粘结，因为一些研究结果显示漂白后釉质粘结强度的降低是暂时的，他们提示延迟粘结时间，釉质粘结强度会有所恢复，但具体恢复时间有从24小时到4周的不同报道。Cavalli[16]等研究认为，延长粘结操作3周后，粘结强度会恢复到无漂白处理的牙齿粘结强度水平。孙翔[17]等与Shinohara[18]等的研究发现漂白后延迟约2周，粘结强度会恢复到未漂白前的水平。Bulut[14]等实验则建议漂白后延迟1周进行粘结操作。这些恢复时间的差异可以被样本储存的时间和递质的不同来解释。在延迟粘结的过程中，也许某些储存递质有助于牙齿表面或内部残留氧化物的发酵和降解，从而减少和消除影响粘结强度的不利因素。
3 总结与展望
过氧化物作为漂白剂的主要成分，在美白牙齿的同时也影响着釉质的粘结强度，而釉质的粘结强度的变化与正畸托槽粘结这一临床操作步骤密切相关。因此，如何合理科学地使用漂白剂、如何将牙齿漂白与牙齿矫正合理地联合应用以达到理想的口腔美容效果还有待进一步探讨。
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