把好病历档案“入口关”
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作者: 刘彩虹
病历档案是指医务人员在医疗活动中形成的文字、图像、图表、影像、切片等资料的总和,是医务人员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料并进行归纳、分析、整理等形成的医疗活动记录,是最原始、最真实的个人健康档案。由于来自于临床医疗实践,一份优秀的医疗档案不仅是宝贵的医疗文件,也是难以从书本上找到的宝贵教学材料,对培养医师起着至关重要的作用。随着新的《医疗事故处理条例》的正式实施,作为医疗纠纷的直接书面证据,病历档案被提到更加重要的地位。病案室作为目前绝大多数医院病历档案的管理机构,把好病历档案“入口关”也就必然被提到重要议事日程。
病历档案目前存在的主要问题
书写病历作为医护人员的基本功,在过去相当长的一段时间内,作为主体的病人是无缘接触到自己的病历的,病历书写规范与否,除非医院内部进行病历检查、展评及医疗事故发生后可能被人评头论足,绝大部分只是作为病人资料供医护人员内部参考。随着人们法律意识的增强、医疗纠纷的不断增加,以及新的《医疗事故处理条例》和《病历书写规范》的出台,多年来,“默默无闻”的病历档案终于从后台走到前台,成为医患双方、医疗保障部门、保险公司、司法机关等随时都可复印、研究并提出疑问的资料。病历档案存在的问题也就逐步暴露出来,主要表现在:
一、病历首页基本信息填写混乱
病历首页是病历信息的综合反映,是工作报表的原始资料,也是国家法定的医疗数据的来源。因此,按相关标准规范地填写病历首页,提高医院病历首页质量,保证数据的准确性具有重要的现实意义。而事实上,病历首页的书写却未能引起医务人员的足够重视,常出现的问题有:缺领导签字,出入院时间与住院天数不符,确诊时间、手术医师、麻醉、切口、手术名称及日期以及过敏史书写不规范或漏填病理诊断和主要诊断,邮政编码乱编,联系人瞎写等,使病历首页很不严谨。
二、住院病历缺页、缺项
住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。每一页、每一项都规定了具体的内容,缺页、缺项都不是一份完整的病历。一般情况下,缺页、缺项不会带来什么问题,只要病人能治愈出院,双方均皆大欢喜,但到了涉及纠纷或诉讼时,可能会带来致命的后果,即导致院方败诉或病历失去真实性。
三、缺签字
对照有关规定,需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊手术、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书,患者不具有完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字:为抢救患者,在法定代理人或近亲属无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属或近亲属无法签署同意书的,由患者法定代理人或关系人签署同意书,这是《病历书写基本规范(试行)》中需患方知情的同意书签字。同样,医师也必须履行自己的签字义务,谁书写,谁签名;谁修改,谁签名,任何代替书写者签名或不签名的行为都应视为不严肃的表现。在日常病历书写中,无患方签名或无医务人员签名的现象屡有发生,由此导致的医疗纠纷更是数不胜数。
四、缺检查项目
很多病历档案中缺少必要的检查项目,有的医师为了给病人节约费用,随意减少检查项目,如艾滋病、梅毒等,还有的没有病理诊断就盲目给病人做手术、做治疗,这样往往好心做不了好事,反而埋下了医疗隐患。
五、顺序排列不当
完整的病历,排列的次序也有统一的规定,依次为住院目录页(在本院2次以上住院者用)、病案首页(包括住院证)、死亡者死亡报告单、入院记录和入院病历、住院期间资料、医嘱记录、体温单、其他等。没有规矩不成方圆,尽管你的病历内容书写工整,项目齐全,在纠纷中不影响举证,但却因杂乱无章,没有条理,同样也为你的医疗水平大打折扣。
六、随意涂改
病历的修改与病历的涂改不同,按照医院的工作制度规定,上级医师可以审查修改下级医师的病历。正常情况下,医师因笔误或上级医师审查需对病历做出修改时,应保持原记录清楚、可辨认,修改时可以使用不同颜色墨水书写,注明修改时间并签名。假如医师遗漏重要内容需要补记,应该与上次位置紧邻,注明补记时间并签名,也可以与上级医师同时签名。但实际情况是,目前,在许多医院里,医师为了片面追求病历的整洁、清晰,凡是出现错误一律用手术刀刮掉,在原位置用新的文字代替,给患者和家属造成了涂改病历的假象。
把好“入口关”的对策
医院病案室作为病历档案资料的接收与管理机构,把好“入口关”是不得已而为之,但在目前的形势下,也不失为一种维护双方权益的好办法。
一、加强对广大医务工作者依法行医的教育。组织大家反复学习《医疗事故处理条例》、《关于民事诉讼证据的若干规定》、《病历书写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》、《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》,以现代法制的标准,高标准做好日常病员的管理、诊疗常规及病历书写工作,奠定医疗应诉的坚实基础。
二、病历管理关口前移。建立健全三级医师查房制度,充分发挥三级医师在病历管理中的作用,上级医生对下级医生及实习医生书写的病历要认真阅读和修改,三级医师层层把关,进行环节质量控制。
三、对新分配的医生进行岗前培训。要将病历书写规范作为主要内容进行重点培训,使新分配的医生从开始就养成一个良好的习惯,单位也要有组织地每年开展病历书写竞赛活动,大张旗鼓奖优罚劣,在全院形成一种重视病历书写的浓厚氛围。
四、加强归档前的检查指导工作。病案室设病案专职质控专家,对每一份回收病历进行质控,不合格病历一律不许上架排列,科室通知有关责任人到病案室进行修改和补充。坚持一月一通报制度,每月将评审情况按科室、以报表的形式通报全院。
五、加强行政干预。制定严格的奖罚措施,让临床科室的主任、护士长都加入到病历质量控制的行列,轮流到病案室对按时归档和超期问题进行质控,按百分制与各科室经济挂钩。对不合格病历除全院通报外,还要加大处罚力度,真正起到警示作用。
六、与时俱进,不断推进病历内容改进。病历内容不可能一成不变,随着时代的发展,病历内容也应与时俱进,该删减的删减,该增加的增加,既要客观全面,又要注意逻辑性,一些疑难或科研手术,必须经过家属的同意或公证,在挽救患者生命的同时,确保医院和医务人员的利益不受侵害。
七、推行电子病历。随着计算机技术的广泛应用,电子病历系统也逐步应用于临床,推行电子病历可以说对纸质病历是一次革命,具有十分重要的现实意义:其一,可以提高工作效率。电子病历系统通过方便的编辑工具,典型的病历模块,可以极大地提高病历书写效率。计算机自动处理医嘱,同样可以减少护士不必要的转抄工作,降低差错概率。检查申请与结果的无纸化传递,可以加快结果的回报速度。病历电子化还可以实现病人信息随时随地可得,医生不仅在病房,可以在家里,甚至医院外的任何地方,通过网络访问或检查病人信息。其二,可以提高医疗质量。电子病历有助于规范医疗行为,比如,通过病历模块,可以提示医师进行必要的检查,防止遗漏,医嘱模板可以规范医疗操作,对不规范的操作随时提醒。其三,可以为医院管理服务。传统的医疗管理主要是终末式管理,也就是各种医疗指标在事后统计出来,然后再反馈医疗过程,这样的管理滞后于医疗过程。实现电子病历,各种原始数据可以在医疗过程中及时采集,形成管理指标并及时反馈,达到环节控制的目标。
总之,随着我国加入WTO以及医疗卫生事业的对外开放,医疗机构面临着严峻的挑战,病历档案的管理作为医院一项很基础、很重要的工作,必须引起高度重视,尤其对一些中、小医院来讲,一次大的医疗纠纷就有可能导致医院一蹶不振,甚至破产,这虽然有人为的原因,但与病历档案的质量及医院的管理有相当大的关系,所以,笔者认为,医院必须把好病历档案“入口关”,从根本上杜绝不合格病历归档上架,确保医患双方权益。
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