现代管理成就公共卫生事业

来源:用户上传      作者: 刘　崧

　　医院作为非盈利性的社会福利事业，其管理目标在于取得或持续改善绩效。知识经济的前提是信息经济，信息具有巨大的潜在利用价值，掌握信息就把握了医院发展脉搏。成本核算作为医院重要的管理信息，对内可用于持续改善绩效，对外可提供宏观调控依据。因此，要解决老百姓看病难、看病贵问题，就要确定医院财务战略为集约型经济管理，即通过成本核算获取有用的管理信息，为编制部门和医院总支出预算奠定基础，通过预算控制实施全员绩效管理。从效率和效益两方面提高医院整体经营能力，确保医院战略目标的顺利实现。
　　多年来，医院经营存在诸多经济问题：其外在因素如：财政补助不足、收费标准偏低等宏观调控方面，如果没有依据很难具有说服力。而内在因素如：经营机制老化、资源利用不足、采购中间环节过多、经营能力趋弱等方面，如果没有依据也无法实施有效管理。因此，及时准确的获取管理信息、谨慎有效的使用管理信息，将成为医院战略管理的一个关键因素。为解决上述问题，我们首先利用“医院增值表”进行了相关分析。从医院增值表中可以看出：外购物资占医院业务收入的59.49％，换言之，医院业务收入中的大部分是其他行业的收入，仅有40.51%可以用来补偿医院的内部耗费。(包括人员经费、办公经费、设备购置、科研经费、各项缴款及离退休费用等等)面对这种现状，医院必须：一方面压缩采购中间环节，为患者把好消费关，另一方面从锻炼内功入手，抓内控、促发展，将管理二字拆开，先理顺存在问题，再针对问题施管。
　　
　　一、医院全成本核算
　　
　　首先，我们在逐级授权审批和规范出入库手续的基础上，建立了成本核算中心，负责医院全成本核算的组织管理工作。该中心的任务：一是，建立健全各种原始记录并及时进行收集整理，给核算数据的正确性提供可靠保障。二是，以可控成本为基础，合理划分成本核算单位、确定成本分摊程序。用以掌握成本构成、分布及变化规律，了解成本计划执行情况，查找成本升降原因，挖掘降低成本途径。三是，建立成本分析制度，运用对比分析、趋势分析、比率分析、因素分析、成本性态分析、可控程度分析、盈亏平衡分析等成本会计的技术处理方法，定期进行总结或有针对性的专题研究，将医院组织收入，控制成本的情况，进行全方位、多角度的考察，出具成本分析报告，以利决策层动态掌握成本动因，提高管理水平。通过全成本核算这个经济管理工具，我们得出了门诊、技术科室盈利，住院病房亏损的结论。算出了医院固定成本和变动成本的比率。归纳了各部门可控和不可控成本的内容。经过深入分析我们总结出：
　　
　　（一）医院盈亏原因
　　1.门诊盈利是盈在无形资产上：一个医院是靠其声誉来吸纳病员的，而声誉又是其技术、质量、规模、服务和管理等医院内涵的综合产物。上述五项内涵中有四项属无形资产范畴，因此，门诊的盈利是盈在无形资产上。
　　2.医技部门盈利是盈在固定资产上：由于国家及医院自筹资金的主要投入方向是医技部门的专用设备，无论其收入还是成本的价值均在于此，所以，医技部门的盈利是盈在固定资产上。
　　3.住院病房亏损则是由于提供全方位服务，使用人力多、分摊的公用成本也过多造成的。因为公用成本对病房来说是不可控的，因此，不能用全成本、必须用可控成本进行考核，才能起到激励和约束作用。
　　根据这一分析结果，考虑到绩效管理的科学性和有效性，我们选择各部门直接成本（ 可控成本）编制部门支出预算，避开了成本分摊形成的干扰，从而清晰了住院环节的成本动因。通过对直接成本的控制，规范操作行为，改进医疗程序，收到了较好效果。同时为解决老百姓看病贵问题，我们对采购的中间环节进行梳理，在购销领域压缩进货成本，为患者减轻了不必要的负担。
　　
　　（二）成本性态分析
　　我们运用成本核算数据，对医院固定成本和变动成本的动因进行梳理归纳，理出了固定成本、变动成本和业务量之间的增减变化规律。算出了在现有业务量的条件下，医院变动成本率为60.03％。这就为组织业务量、约束可控成本、合理增收节支、实施绩效管理、规划医院经营提供了相关依据。比如，当我们预计业务收入增长10％的时候，根据成本性态分析结果就可以知道：在这个范围内，成本增量可以控制在60.03％以内，有39.97％的新增收益可用于支配。假如我们原有一个亿的业务收入，那么就有399.7万的新增收益。如果达不到这个水平，就说明变动成本没有控制在可控范围内，应该改进。由此可见，成本性态分析对医院规划经营管理是大有用处的。
　　
　　（三）成本可控程度的划分
　　由于我们理清了各类部门可控和不可控成本的界限和内容，因此，为针对各自特点进行合理规划和实施全员绩效考核打下了基础，为建立有效的激励和约束机制提供了可能。全成本核算资料是医院进行宏观调控的依据，而科室（成本责任中心）成本核算，尤其是科室可控成本的核算才是医院经营管理所关注的重点。只有将可控成本与激励和约束机制紧密结合，才能调动全员职工的潜在节控能力，为构建节约型医院奠定基础。这是我们通过开展全成本核算工作，走出的第一步。工作中不断出现的相关问题，正是医院需要持续改善的管理点。通过成本核算我们获得了有用的管理信息，为医院决策和施管提供了可靠依据。
　　
　　二、实行预算管理
　　
　　在通过医院全成本核算，取得相关可靠数据的基础上，我们依据核算资料，在考虑调整因素后编制了2006年度的医院总收支预算和医院各部门收支预算。在考虑预算原则的同时，我们根据医院现存问题，规划了下一步进行绩效考核的控制点和便利性，分析了以预算指标为标准，实施激励和约束机制的可行性和效果性。
　　
　　（一）预算编制原则
　　1.以业务量和单位收费标准为基础，编制医院总的和各部门的收入预算。以《医院会计制度》规定的27个支出项目为蓝本，按其支出性质划分为六大类，根据医院对成本动因的把握，考虑调整因素后编制医院总支出预算。
　　2.根据各部门工作特点，梳理归纳出“可控成本”的内容和范围。以可控成本为基础，编制部门支出预算。用可控成本考核支出预算的执行情况，从而调动全员参与计划的积极性。
　　3.将固定预算下达各部门作为工作目标，用滚动预算（实际业务量所替代的收支预算）考核实际执行效果。每期以固定预算为标准，用滚动预算进行分析，找出差距原因，指导各部门的经营行为，从而推进预算执行效果。
　　4.部门预算的支出项目与全成本核算的成本项目是一致的，因此，可以随时对照检查，考核支出预算的执行情况。这就为绩效管理提供了条件，由此建立起医院绩效考核的基础框架。
　　
　　（二）预算体系及作用
　　1.编制医疗科室的部门收、支预算，医技、后勤保障、管理类科室的部门支出预算。（下发各部门控制执行）
　　2.医院的总收、支预算。（用以有计划的组织收入、控制大类支出额度和按业务量需求组织供货）
　　3.根据总收、支预算，编制现金流预算。(用以掌握现金流动情况，为合理使用和调度资金提供依据)
　　4.物资采购和设备购置计划。（用以保证医院总预算和现金预算的有效执行）
　　预算体系是确保医院总体目标按计划实施的一种手段，而部门预算又是整合医院各部门之间协调行动、沟通共同目标、完成各自任务、引领职工在参与计划的过程中，明确各自责任的有效方法。因此，以预算体系规划资源利用，整合、提升资源能力。用绩效管理保证预算体系的顺利执行，将成为医院经营管理的重要内容。

　　
　　三、绩效目标管理体系
　　
　　（一）绩效管理内容包括：1.医疗、护理的质量和数量指标。2.提供服务的种类和效果指标。3.量化各类岗位的工作内容，归入平衡计分卡的考核体系。4.相关经济考核指标。
　　
　　（二）建立科主任综合目标管理责任制：在进行职位分析的基础上，分类、分层次、分岗位的量化岗位工作内容，给出权重系数，以绩效为导向、以可控成本为依据、以质量标准为基础，从人、财、物、空间、时间等多角度垂直考核，实施绩效管理。绩效管理程序图如下：
　　执行预算、实施计划
　　事先规划--------------→事后考核
　　（编制预算）管理可控成本、实施责任会计
　　 （绩效评估、激励约束机制、奖优罚劣）
　　
　　（三）绩效管理方法
　　首先我们将绩效管理的大项因素划分为行为和业绩两大类进行评估。示意图如下：
　　
　　（以上，纵坐标代表行为，横坐标代表业绩）
　　1.落在第一象限范围内的考核结果表示行为正确、业绩突出，可运用激励机制鼓励其保持。
　　2.落在第二象限范围内的考核结果表示行为可取、但业绩不佳，应鼓励其行为，提高其业绩。
　　3.落在第四象限范围内的考核结果表示行为不可取、但业绩不错，应利用制度约束其行为。
　　4.落在第三象限范围内的考核结果表示其行为和业绩都落后，因此，应调动其积极因素或淘汰。
　　
　　（四）改善绩效
　　在医院经营能力趋弱的现实状况下，绩效管理并不是毕其功于一役的，它是一个持续的管理过程，涵盖医院经营管理的各个方面。
　　1.每个医院都存在使绩效不断得到改善的巨大空间。比如，确认患者潜在的真实的多元化需求，这种需求一旦被激发出来，就是不可或缺的，必然具有价值优势，因此要全力满足这些需求，改善现有的医疗质量和服务质量，建立起“医患结构”的互动关系，降低可控成本等等。这些正是解决老百姓看病难、看病贵问题的关键所在。再比如，医院内的每一项职能或经营活动都有其自己的服务“对象”，有很多方法可以满足医院内部“对象”的需要，从而改善医院绩效。所以，也应把满足医院内“工作对象的需求”，这个市场化的方法放在医院组织变革的规划中，作为绩效管理的一种手段提升医院整体能力。
　　2.医院绩效的改善不能仅依赖医院自己来完成，还依赖于经营活动的上下家。比如，供应链管理就是医院绩效管理的重要一环。从上述“医院增值表”中可以看出：医院收入中59.49％是支付给供应商的，因此供应商的经济实力、经营规模、产品质量、价格高低、服务水平等等都是医院的可利用资源。所以在供应流程中，根据“老百姓标准”选择供应商是持续改善医院绩效的重要内容。在供应流程中，作为非盈利性的医院，尤其应着重把握货币效益（VFM）。在货币效益管理中，要努力确保取得或持续改善货币效益。由于医院在组织绩效时，不能以利润或资本回报率指标来评估，所以取而代之的只能是：货币效益管理中的经济性、效率性和效果性（3E）。即通过“经济性”的购买和有“效率性”的使用资源，以最低的成本成功地实现“效果性”（百姓标准）。
　　（1）3E中的经济性关注的是投入成本，但经济性并不意味简单地削减成本，以适当的资源保证医疗质量是供应链管理中的重要内容。因此医院评估供应流程经济性的标准，应确定为“性价比”和“物资储备时间”（因医院施行赊购，所以储备量不是管理重点，而储备时间却是效益所在）。
　　（2）3E中的效率性关注的是：用最小的资源量实现目标产出。我们用研究成本动因的方法，梳理了医疗环节的操作规程和节支方向，从而为增收节支铺平了道路，为绩效评估建立了标准。
　　（3）3E中的效果性是医院总体管理目标的最终实现，要达到按老百姓标准办院，绩效管理就必须在医院组织框架内的所有管理层面上全面展开：①各管理层面的管理者，应该对在它权限内的绩效负责（既包括财务目标也包括非财务目标）。②对各层面绩效评估方法的选择应该与医院的整体目标保持一致。③医院以“老百姓标准”为依据，设计出能够激发员工积极性的激励和约束机制。由于医院属知识密集型部门，而知识是由人来掌握的，所以激发人的能动性是设计激励和约束机制的重点。根据以上考虑我们运用“关键成功因素法”作为绩效评估方法，规定出23个绩效评估点，它们是：
　　①根据预算编制原则将各医疗部门的预算业务量、预算单位收费标准两个因素作为组织收入的评估点，考核实际执行结果。
　　②将各医疗部门的27个支出项目归纳为人员支出、办公经费、专用材料费、其他经费、杂项支出等5大类的可控成本提炼出来，编入部门支出预算作为控制支出的评估点，考核实际执行结果。
　　③将各医技部门的可控成本（包括耗材使用量和直接成本）、设备利用率、库存时间、库存量等五个指标作为评估点，加入权重后控制设备利用和资金使用效率，考核实际执行结果。
　　④将各职能部门的5大类直接成本编入支出预算，控制可控成本。以可控成本的节约程度和职责要求的考核内容为评估点，考核预算执行效果。
　　⑤后勤保障部门，划分出服务内容和范围后，以服务的数量和质量为评估点，考核预算执行效果。
　　⑥供应部门以性价比、库存时间、库存量、物资质量和适用程度等五项内容为评估点，考核预算执行效果。
　　⑦资本性支出：根据使用部门提出的可行性数据报告，出具净现值预测报告，经设备论证委员会讨论后方可实施。根据使用部门可行性数据报告的预测数据，考核其执行效果。
　　根据以上评估点的设计，综合平衡计分卡的考核内容，我们将促进医院发展的“关键成功因素”汇总为八大方面,它们是：
　　①效率性。
　　②医疗质量。
　　③服务质量。
　　④业务量。
　　⑤工作态度。
　　⑥社会责任。
　　⑦技术进步。
　　⑧经济效益。
　　上述八个“关键成功因素”作为医院绩效管理的重要方面，用于考核部门主管。不同性质的部门可依据相关因素进行多指标复合评估，医院根据各部门完成绩效目标的实际情况对科主任进行奖罚。以达到绩效管理的目的。
　　
　　四、激励与绩效的衔接
　　
　　由于医院是知识密集型领域，人的能动性与绩效密切相关。因此，激励计划要与调动人的主观能动性相联系，制定出明确的激励方向，使每个人能清楚地知道自己应如何努力去争取目标。因此，激励计划又是绩效管理的重要一环。根据医疗活动的不同特点，我们赞成使用个人激励和团队激励的双层激励计划来提高绩效管理的效果。
　　
　　（作者系中国管理科学研究院人文科学研究所特约研究员、中国城市经济学会理事）

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