滋水清肝饮合大黄蛰虫丸治疗慢性乙肝30例临床观察
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作者: 李振华
（四川江安县中医医院 四川 江安 644200）
【摘要】采用滋水清肝饮合大黄蛰虫丸治疗慢性乙肝30例，无明显毒副作用，显效8例，占26.66%，有效16例，占53.33%，无效6例，占20%。总有效率80%。
【关键词】滋水清肝饮；大黄蛰虫丸；慢性乙肝（HBV）
【中图分类号】R259 【文献标识码】B 【文章编号】1008-6455（2011）06-0379-02
1 对乙型肝炎病毒（HBV）的分析
乙型肝炎病毒（HBV）为专一的嗜肝病毒，近年由于核酸分子杂交技术的进展，在肝外器官细胞也能检出HBV-DNA。通过北京鸭乙肝肝病毒试验研究提供了在肝外细胞复制的证据。人HBV也可能在肝外细胞内复制，有待深入研究。HBV感染者血清经电镜检查有3种病毒颗粒：①Dane颗粒（HBV颗粒），外壳蛋白HBsAg，核心含有HBV-DNA及HBVDNAp（DNA-多聚酶）、HBcAg、HBeAg；②小球形颗粒；③管形颗粒。后二者为HBV复制过程中过剩的病毒外（HBsAg），不含核酸。HBV基因组（HBV-DNA）由双链不完全环形结构的DNA组成，含3200个核苷酸。由于其宿主范围较小，体外细胞培养分离病毒尚未成功。近年随着分子克隆技术的应用及体外培养细胞系转染的成功，对HBV复制过程有了进一步的了解。HBV-DNA分为负链（长链）及正链（短链）所组成。其负链有4个开放读码框架（Open Reading Frame，ORF）：①S基因区，由S基因，前S2（pre-S2）基因、前S1（pre-S1）基因组成。分别编码HBsAg，pre-S、pre-S1及多聚人血清白蛋白受体（PHSA-R）；②C基因区，由前C基因和C基因组成。分别编码HBeAg及HBcAg；③P基因区，编码HBV-DNAp，并具有逆转录酶活性；④X基因区，编码HBxAg，并具有激活HBcAg基因的作用。
HBV复制过程 ： HBV基因组虽为双链环形DNA，但其复制过程有RNA逆转录病毒的特性，需要逆转录酶活性产生RNA/DNA中间体，再继续进行复制。其过程为：①在由病毒和/或细胞来源的DNA-p作用下，正链首先延伸形成共价闭合环状DNA（Covalently Closed Circular DNA）。②以此为模板，通过宿主肝细胞酶的作用转录成复制中间体。③再以此为模板，通过逆转录酶的作用，形成第一代和第二代DNA。此双链DNA部分环化，即完成HBV-DNA的复制。
HBV突变株研究 由于HBV复制方式有其特殊性，即mRNA中间体进行逆转录过程中，由于缺乏校对酶（Proofreading Engymes）易发生HBV-DNA序列内变异。①S区基因突变导致HBsAg亚型改变及血清HBsAg阴性、HBV-DNA阳性乙型肝炎，使临床诊断困难。一些人接种乙型疫苗后产生抗-HBs，但仍可被HBV的S区基因突变株感染，而逃避宿主的免疫反应。②前C基因区突变与HBV感染后免疫及重型肝炎发病有关。一般认为乙型肝炎患者HBeAg转阴，抗-HBe转阳，表示HBV复制活跃程度减弱，临床症状好转。然而，一些患者当HBeAg转阴后，仍有病毒复制及病情进行性发展，其血清中除检出HBsAg和抗-HBe外，还可检出HBV-DNA、抗-HBcIgM，肝内HBcAg阳性，排除其他致肝损害的原因，提示病情变化与HBV有关。其特点为不易自然缓解，常发展为肝硬化，抗病毒治疗反应差。经研究表明，此类患者系感染了前C基因突变HBV突变株。③P区基因突变可致HBV复制减弱或停止。④X区基因突变可使HBxAg合成障碍。
近年发现一些HBV感染者抗-HBc始终测不出；有些恢复期患者也测不出抗-HBs，甚至有些患者HBV标志均阴性，但能检出HBV-DNA，在肝细胞内和肝细胞膜上存有HBcAg和HBsAg。将这类患者血清感染黑猩猩可引起典型的肝炎表现。曾有学者称之为HBV2。近年研究表明，这些患者的血清中HBV-DNA序列分析，发现S区、C区、X区有多个点突变，提示HBV2为HBV的突变株。
HBV基因突变株产生的原因，是病毒适应宿主细胞环境和抵抗其免疫反应一种选择，可以发生于HBV自然感染、HBV疫苗接种，特异性免疫治疗和干扰素治疗过程中，或者开始初次HBV感染即为一种HBV突变株感染。
2 根据临床表现的不同，慢性乙肝又可分为
根据患者的临床表现，慢性乙肝又分为轻度、中度和重度三个类型。
2.1 慢性乙肝轻度：症状较轻、较少，如轻度乏力、轻度腹胀、轻度肝区不适等，肝功能有损伤。但亦较轻，转氨酶一般在3倍正常值以下（正常值为40单位），胆红素在2倍正常值左右（正常值为17.1微摩尔／升），白蛋白大于或等于35克／升（正常值为35-55克／升）。
2.2 慢性乙肝中度：症状和体征及肝功能改变介于轻度和重度之间。转氨酶超过正常值的3倍，胆红素超过正常值的2-5倍、白蛋白在32-35克／升之间。
2.3 慢性乙肝重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、食欲差、腹胀、便溏、尿黄、肝区疼痛、面色灰暗、肝掌、蜘蛛痣等，肝功能损伤较重，转氨酶超过正常值3-5倍，胆红素超过正常值5倍，白蛋白小于或等于32克／升。［5］
3 中医治疗着手点
中医具有个体化治疗的特点。慢乙肝的基本病机是疫毒深伏，肝胆湿热，肝血瘀阻，脾肾两虚。这是多数患者共有的改变。但由于每个患者禀赋不同，病变程度及治疗因素不同，故其临床表现亦不尽相同，主要病机亦有侧重，形成个体差异。临证时当针对每个患者的特点予以相应的治疗，此即所谓“因人治宜”。此外，同一个患者随着病程的推移，病变的转化，其临床表现和主要病机必然随之而变化，故辨证必须贯穿于慢乙肝的全过程，随时观察病情，及时辨证施治，做到证变、法变、药亦变。这正是中医辨证论治的精华所在。同时，要注意在使用药物时有季节性的差异，不同季节在选用药物上也有不同，这就是所谓“因时治宜”。 ［1］
4 采用治疗方法
根据慢乙肝临床表现，肝功能检测，病人体质等不同，常将乙肝分为湿热中阻、肝郁脾虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气滞血瘀五种证型。但慢性乙肝，笔者认为多属血瘀阴虚。因肝主疏泄主藏血，体阴而用阳，肝病日久，肝气久郁必致血瘀。故治疗当攻补兼施，既滋养肝肾，又活血化瘀，标本同治，以期良效。
在治疗时还要注意固护胃气，脾胃为气血生化之源，用药时不可攻伐太过，防止气血生化乏源，影响患者的治疗。［2］
5 选用药物成分与功效
滋水清肝饮
主要成分：生地25克,淮山15克,萸肉12克,丹皮9克,泽泻12克,茯苓15克,柴胡6克,当归6克,白芍12克,山栀子12克, （药量均用常用量）。
功效：阴虚肝郁，胁肋胀痛，胃脘疼痛，咽干口燥，舌红少苔，脉虚弦或细软［3］
大黄蛰虫丸
主要：熟大黄、土鳖虫（炒）、水蛭（制）、虻虫（去翅足，炒）、蛴螬（炒）、干漆（煅）、桃仁、苦杏仁（炒）、黄芩、地黄、白芍、甘草。
功效：活血破瘀，通经消痞。用于瘀血内停，腹部肿块，肌肤甲错，目眶黯黑，潮热羸瘦，经闭不行。急慢性肝病时肝脏均有不同程度的血液循环障碍 ,大黄庶虫虫丸具有破血逐瘀、通络消症、改善微循环障碍、抗肝纤维化、抗慢性肝损伤的作用 ,因而 ,对慢性病毒性肝炎病人尤其适用［4］
6 全部病例来自我院门诊留观病例
患者年龄在28――65岁，所选患者均符合《病毒性肝炎防治方案》修订的慢性乙肝诊断标准，治疗指征为，HBeAg阳性，HBV DNA阳性，ALT正常或升高.排除其他肝炎病毒感染、HIV、失代偿期肝硬化、肝癌及正在处于西医治疗阶段患者。其中男性21例，女性9例，年龄21-55岁，病程最短者1年，最长者8年，
诊断标准范围服药6个月后复查HBsAg消失，HBV DNA阴性；其他肝功能指标均在正常范围为有效；服药6个月后复查HBV DNA阴性，肝功能复查ALT、AST降低50%以上，其他肝功能项目接近正常为好转；服药6个月后肝功能复查ALT、AST降低不多或没有降低反上升者，其他肝功能项目无改善为无效。
用药：生地25克,淮山15克,萸肉12克,丹皮9克,泽泻12克,茯苓15克,柴胡6克,当归6克,白芍12克,山栀子12克,大枣4枚每日1剂,水煎分2次服, 大黄蛰虫丸【熟大黄300g，土鳖虫（炒）30g，水蛭（制）60g，虻虫（去翅足，炒）45g，济螬（炒）45g，干漆（煅）30g，桃仁120g，苦杏仁（炒）120g，黄芩60g，地黄300g，白芍120g，甘草90g 以上十二味，粉碎成细粉，过筛，混匀。每100g粉末用炼蜜30-15g加适量的水泛丸.干燥.制成水蜜丸】口服一次3g，一日2次,4周为1个疗程,观察3―5个疗程。
7 疗效与结果
服药6个月后复查HBsAg消失，HBV DNA阴性；其他肝功能指标均在正常范围为显效；服药6个月后复查HBV DNA阴性，肝功能复查ALT、AST降低50%以上，其他肝功能项目接近正常为好转；服药6个月后肝功能复查ALT、AST降低不多或没有降低反上升者，其他肝功能项目无改善为无效。
显效8例，占26.66%，有效16例，占53.33%，无效6例，占20%。总有效率80%。
8 讨论验证
慢性乙型肝炎对于中西医都属于难治性疾病，病程久、疗程长、治愈率不高。慢性乙肝在中医范畴中属“郁证”、黄疸”、“胁痛”、“积聚”、“臌胀”范畴。其病因中医多指为“湿热”、“湿邪”、或“疫毒”等，病机大多以“湿热蕴于肝胆”立论。其病位在肝，则于脾、胃、肾，虽然多数由湿热为患，但日久失治可以有多种转归，或肝肾阴虚，或脾虚肝乘，或阴损及阳，或气阴两虚。当求其本以治，不可概用轻利湿热之剂。祖国医学认为，肝属木，肾属水，为子母之脏，邪毒久羁，久必及肾，致肝肾不足，正不胜邪。滋水清肝饮出自清朝高鼓峰《医宗已任篇》，为六味地黄汤与逍遥散组成一个复方的，方用六味滋水，逍遥调肝，吕留良即以为滋水清肝饮一方“真从来所未及”。
笔者用滋水清肝饮合大黄蛰虫丸治疗慢性乙肝，既用养血柔肝、滋阴补肾法，又兼以破坚通络、缓中补虚，全方扶正祛邪并用，扶正不呆滞，祛邪不伤正，可显著改善患者的临床症状,促进肝功能的恢复。
参考文献
［1］ ［2］《中外健康文摘》2009年第32期供稿文/郭 静 陈建杰 凌琪华
［3］ 《实用医学杂志》 1986年06期 袁美凤
［4］ 《镇江医学院学报》 2001年04期 杨丽君 杨荣华
［5］ 中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会修订《全国病毒性肝炎防治方案》2000年修订
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