开放性清创术治疗糖尿病足溃疡的临床观察
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【摘要】 目的 观察开放性清创术在治疗糖尿病足溃疡中的临床应用效果。方法 随机选取24例糖尿病足溃疡患者作为研究对象， 进行开放性清创术， 在彻底清除创面后， 定期为患者换药， 改善局部血液循环的同时使用广谱抗生素预防感染， 并采用全身对症治疗和支持治疗。观察患者的伤口愈合情况。结果 24例患者均顺利完成手术， 且在手术过程中未使用止血带。16例患者在完成开放清创术后 2～3周内伤口愈合;6例患者在进行二次清创后的2周内伤口愈合;2例患者在负压封闭引流技术（VSD）真空引流后2周进行拆除， 并且在全厚皮肤移植的第二阶段扩张后15 d内伤口愈合。结论 开放性清创术可降低糖尿病足溃疡感染率， 缩短糖尿病足溃疡病程。
【关键词】 糖尿病足;溃疡;开放性清创术
糖尿病足溃疡是糖尿病的常见并发症之一， 其治疗起来比糖尿病更加困难， 并且当病情严重时， 非常容易因治疗不当而引起患者截肢。这是糖尿病病情致使患者残疾的一个重要原因。本次本院随机选择糖尿病足溃疡患者24例， 进行开放性清创术， 取得一定治疗效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 随机选取2017年1月～2018年1月本院收治的24例糖尿病足溃疡患者作为研究对象， 诊断符合WHO 2000年糖尿病诊断标准中关于“糖尿病伴糖尿病足溃疡”的诊断标准， 排除合并其他皮肤疾病患者、合并烧烫伤患者、合并创伤患者。其中男13例， 女11例;年龄38～75岁， 平均年龄（59.5±7.2）岁;糖尿病病程5个月～21年， 平均糖尿病病程（6.5±5.5）年;足溃疡时间2周～1年， 平均足溃疡时间（3.0±3.1）个月。诱发因素：4例患者感染脚气病， 2例患者感染甲沟炎， 12例患者摩擦不愈， 6例患者感染原因不明。糖尿病足溃疡可以分6级， 分别为：Ⅰ级：没有足溃疡， 但有足溃疡高危因素;Ⅱ级：表面溃疡;Ⅲ级：较深的溃疡可累及肌腱， 但没有累及骨组织;Ⅳ级：深度感染， 伴有骨组织病变、骨髓炎;Ⅴ级：局限性坏疽（例如趾坏疽）;Ⅵ级：全足坏疽。本组24例糖尿病足溃疡患者分级为：Ⅱ级15例、Ⅲ级9例。
1. 2 方法
1. 2. 1 基本治疗 术前准备：为患者进行全身营养支持治疗， 在必要时可为患者少量输血， 让患者血红蛋白含量 >100 g/L， 同时为患者补充蛋白质至血清白蛋白含量达340 g/L; 饮食方面， 对患者血糖进行控制， 在进行手术之前1～2周内使用常规胰岛素对血糖进行控制， 让患者血糖稳定在 <8 mmol/L;在手术前为患者预防性应用抗生素（头孢唑林联合左氧氟沙星）1周左右， 其中对头孢菌素过敏的患者可以改用克林霉素， 或者依据患者的药物过敏反应再增加一种药物， 用药时间为3～5 d， 并对患者全身和局部的感染进行预防控制;评价患者肾以及心肺功能。本次术前与麻醉科会诊患者10例， 与重症加强护理病房（ICU）会诊患者4例， 同时评估患者的麻醉和手术耐受性。其中2例患者被评估为手术耐受性差， 其在完成术前预约后转入ICU。用于治疗内科疾病的药物未变， 并且为患者准备了气囊止血带（压力60 kPa）。
1. 2. 2 开放性清创术 在患者硬膜外麻醉后再进行手术。开放性清创手术手术要点主要有以下2点。①彻底清创术。为患者进行手术时， 要求整个过程无菌操作， 对患者伤口感染以及污染部位进行清创手术。要求医生在为患者切除坏死感染组织时， 所使用手术刀锋利但无需使用电刀， 严密止血， 预防有血肿形成;切开深部病变以及涉及浅表的皮肤， 彻底消除潜在的死腔。②引流充分。基于对患者充分止血， 伤口可以张开或只用几针松开缝合， 而不用严密闭合缝合。持续冲洗伤口创面较大的患者， VSD負压连续引流， 创面覆盖。
1. 2. 3 术后处理 术后， 对患者血糖水平严格控制， 可使用胰岛素等药物;对于患者的血液循环状况， 可使用活血化瘀药物， 并在手术后使用广谱抗生素预防术后感染。术后护理可为患者提供支持性护理， 注意定时更换药物， 在更换药物时要做到彻底清洗， 对感染坏死组织进行进一步的清除引流， 并且要防止伤口愈合过早;对于VSD引流患者需要注意维持负压引流通畅无阻， 一旦出现梗阻等症状， 需要相关医护人员及时治疗。对于需要再次手术的患者， 可以直接将伤口闭合以及进行皮肤移植来修复伤口。
2 结果
24例患者均顺利完成手术， 且在手术过程中未使用止血带。16例患者在完成开放清创术后2～3周内伤口愈合;6例患者在进行二次清创后的2周内伤口愈合;2例患者在VSD真空引流后2周进行拆除， 并且在全厚皮肤移植的第二阶段扩张后15 d内伤口愈合。
3 讨论
糖尿病患者神经病变、下肢血管病变和感染等因素共同作用可导致糖尿病足[1]。糖尿病足溃疡大多具有病程延缓、病变分期不同等特点， 溃疡伤口无法及时有效控制， 溃疡会促发感染， 甚至导致坏疽。
糖尿病足的发病机制复杂。溃疡伤口愈合的主要原因是神经病变极易对皮肤的完整性产生损害， 容易被微生物侵入;血管疾病导致局部供血不足， 长期缺氧， 愈合能力差， 伤口局部生长因子含量降低， 伤口处于病理状态[2]。炎症期或增殖期是长期停滞期。伤口愈合包括凝块、炎症、增生和修复。然而， 糖尿病足溃疡的慢性伤口愈合较特别， 伤口发展通常在炎症或者增殖期停滞， 进而引起基质再生异常， 最终对伤口愈合和细胞迁移稳定性产生影响。这种再生异常会对生长因子在伤口的累积有影响， 进而对整个愈合过程产生 影响[3]。
糖尿病足溃疡以难治性、复发性、原发性为特征， 以足溃疡、坏疽为标准。开放性清创术应以积极控制原发性疾病， 控制血糖为治疗基础， 对原发病的治疗采取积极措施， 并对患者的血糖进行控制， 应尽量控制空腹血糖<7 mmol/L[4]。由于长期患病， 血糖控制不良且年龄大， 身体储备较差， 患者在围手术期间应注意控制其他并发症， 同时采取系统的支持措施， 如控制血压、调节血脂水平、改善局部血液循环等。糖尿病足的病理基础即为动脉闭塞和组织缺血， 而引起患者截肢的主要危险因素为血管因素。改善下肢血液流动可辅助治疗足部溃疡， 如有必要， 可采用手术治疗， 如远端动脉循环重建或药物治疗， 以改善患肢的血液循环， 不应该过于注重最初的伤口愈合[5]。溃疡创面血液循环不良， 抗损伤能力弱， 针刺损伤、缝合牵引等可在感染扩散的基础上导致局部“濒危供血”组织坏死， 因此， 开放性清创不应强调一次性封闭创面， 而应尽量减少对周围组织的干扰， 尽可能保护存活组织[6， 7]。
综上所述， 开放性清创术通过外科、化学、机械、生物或自溶消除灭活组织和角化过度， 还可去除异物和颗粒物质， 减少了慢性炎症介质的产生， 并降低了伤口感染的发生率， 缩短了糖尿病足溃疡病程。
参考文献
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[收稿日期：2018-11-12]
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