分期治疗开放性Pilon骨折一期腓骨复位固定的临床疗 效观察

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　　摘要：目的：探讨分期治疗Gustilo Ⅱ型、ⅢA型开放性Pilon骨折伴有腓骨骨折一期行腓骨复位固定的临床疗效。方法：回顾性分析2013-3至2017-9我院收治的高能量致伤的开放性Pilon骨折的病例23例，依据Reudi-Allgower分型，Ⅱ型14例，ⅢA型9例，入院后均行急诊手术，行清创术后，一期行腓骨骨折的切开复位钢板内固定，之后行跟骨牵引或支架外固定，待局部水肿减轻，软组织条件可行胫骨远端的切开复位、植骨、钢板内固定治疗，观察记录治疗过程中及出院随访患者伤口并发症、骨折愈合情况、远期并发症及末次随访AOFAS评分情况。结果：术后1例患者出现水泡结痂，3例术后因肿胀切口出现浅表感染，2周后结痂脱落后瘢痕愈合;1例出现骨折延迟愈合，最后全部取得骨性愈合，骨折愈合时间时间为4～6个月，平均5±1.47个月，5例患者后期出现创伤性关节炎，末次随访患者AOFAS评分的优良率达到78.3%。结论：对于Gustilo Ⅱ型、ⅢA型开放性Pilon骨折伴有腓骨骨折，一期清创后行腓骨骨折切开复位内固定，二期行胫骨远端关节面的复位、植骨内固定能够取得比较好的治疗效果，并且患者出现的并发症情况较少，值得在临床上推广运用。
　　关键词：Pilon骨折  开放性  分期治疗  腓骨复位固定
　　【中图分类号】R816.8    【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2019）03-060-02
　　Pilon骨折是指波及胫骨远端关节面的骨折，为多由纵向垂直暴力及扭转暴力导致的高能量损伤，约占胫骨骨折的1%～3%[1]。临床处理Pilon骨折，尤其是开放性的骨折，治疗策略棘手，术后并发症多，为目前创伤骨科的难题之一。笔者回顾性研究我院近年来采取分期治疗开放性Pilon骨折的病例，一期彻底清创后腓骨切开内固定，行跟骨牵引或支架外固定，二期行胫骨远端复位、植骨、内固定，疗效确切，现汇报如下。
　　1对象和方法
　　1.1回顾我院自2013.3-2017.9在我院就诊的开放性Pilon骨折患者，按Rudie-Allgower分类Ⅱ型13例、Ⅲ患者10例。其中男性15例，女性8例;年龄19-52岁，平均28.5±4.41岁;受伤时间1-6小时;伤口按照Gustilo分类Ⅱ17例，ⅢA型5例。
　　1.2 治疗方法 所有患者均为伤后6h内入院，麻醉下行创口的清创处理，清除坏死组织，一期取外侧入路，将腓骨骨折解剖复位钢板内固定，之后14例患者维持力线下行跟骨牵引，5例患者行支架外固定;
　　GustiloⅡ型患者一期术后1 周观察创面稳定后进行胫骨远端关节面的骨折复位内固定术，GustiloⅢA型一期手术后3周内局部皮肤皱褶试验阳性后行胫骨远端关节面的骨折复位内固定术。
　　二期行胫骨远端骨折的手术治疗，力争解剖复位胫骨远端关节面。术前参考CT三维重建检查，确定骨折碎裂移位情况，选择合适的手术入路及解剖钢板，由后向前，由外向内解剖复位胫骨关节面，采用撬拨、顶棒挤压等方法复位胫骨关节面，并临时克氏针固定，在关节面和骨干移行区骨折导致的骨缺损区植骨支撑，之后钢板固定。术中直视结合C型臂透视确定关节面复位良好。
　　1.3术后处理 术后抬高患肢，使用甘露醇、七叶皂苷钠等药物消肿，加强牵引针或外固定针眼的护理;二期术后予以石膏托中立位固定1周，白天打开石膏行踝关节屈伸功能锻炼，夜间维持固定。
　　2结果
　　术后随访10～26个月，平均（19±4.1）个月。1例出现水泡结痂，3例术后因肿胀切口出现浅表感染，2周后结痂脱落后瘢痕愈合;无深部感染及骨髓炎病例; 1例出现骨折延迟愈合，最后全部取得骨性愈合，骨折愈合时间时间为4～6个月，平均5±1.47个月。5例患者后期随访中发现有创伤性关节炎表现，此5例均为Ⅲ型Pilon骨折，X线片可见关节间隙狭窄及周围骨质增生，伴有疼痛和活动障碍。随访发现患者踝关节功能评分[2]（参考美国AOFAS评分）优10例，良8例，可4例，差1例，优良率达到78.3%。
　　3讨论
　　3.1开放性Pilon骨折的分期治疗策略优势
　　Pilon骨折大多为高能量损伤所致，使软组织高度充血、水肿、张力急剧增高，且覆盖于踝关节上的皮肤、皮下组织薄而易受损伤。对于严重的Pilon骨折若冒然行手术治疗会进一步加重局部的创伤，使术后肢体肿胀进一步加重，甚至发生切口皮肤裂开、皮肤坏死、感染等并发症。Sood等[3]认为Pilon骨折治疗的难度不在于骨折本身，而是在软组织损伤的处理。
　　分期治疗一期行腓骨骨折的复位固定，然后行跟骨牵引或支架外固定，恢复骨折力线及肢体长度，二期行胫骨远端关节面的复位、植骨、固定，这种治疗方式最大限度的保护了骨折断端软组织血运，能够有效避免感染、加速软组织愈合[4]，降低创伤性关节炎的发生概率。
　　一期行跟骨牽引或支架外固定，为损伤区软组织修复提供了相对可靠的固定环境，但是一旦软组织修复完毕，特别是对于有关节内压缩或向骨干延伸处有多块蝶形骨块伴有骨缺损的骨折类型，由于外固定只能提供轴向牵引力，而不能提供骨折横截面上的加压力，骨块很容易分离移位。虽然Golubovic等[7]报道认为，外固定支架结合有限克氏针、螺钉内固定可作为Pilon骨折的决定性治疗。但考虑到Pilon骨折治疗效果跟胫骨远端关节面的复位固定有很大关系，但我们仍然采取二期拆除跟骨牵引针或外固定架，行胫骨远端关节面的复位、植骨和固定。
　　3.2一期行腓骨侧解剖复位固定的优势
　　Pilon骨折伴腓骨骨折者，复位固定腓骨有利于恢复肢体长度，同时通过韧带软组织合页作用使得胫骨远端前外侧、后外侧骨块间接复位，减轻软组织损伤，有利于消肿。并且腓骨的支撑对踝关节稳定有重要作用，Lee等[5]通过两组对照研究认为Pilon骨折伴有腓骨骨折时行腓骨固定队减少远端胫骨不愈合及创伤性关节炎、提高术后满意率有重要作用。 　　Ruedi将重建腓骨长度作为Pilon骨折的首个原则，因此，腓骨骨折的固定是临床上治疗Pilon骨折的第一步;Calhoun等[6]认为如果果腓骨骨折没有固定而采用单边式外固定架容易导致外翻发生。我们在本回顾试验中均一期行腓骨侧的固定，二期处理胫骨远端关节面术口时避免了同时行内外侧手术需顾忌切口间皮桥距离，并且将止血带时间更多的分配给了处理胫骨远端关节面的处理，从而避免了因两个止血带时间给软组织造成的二次打击。
　　3.3手术中应该注意的事项
　　3.3.1 一期行支架外固定是要考虑二期内固定手术需求，外固定置钉时不需要完全穿过对侧骨皮质，两钉间距保持在1cm以上，支架与皮肤保持2cm左右距离。
　　3.3.2 本治療方法中二期主要集中于一个止血带时间解决胫骨远端关节面，因此一期行腓骨骨折复位内固定，要求解剖复位，避免非解剖复位因外侧长度不足、成角给二期手术复位造成困难，尤其是通过下胫腓前韧带与外踝连接的前外侧骨块、后外侧骨块。
　　本研究结果显示，对于对于Gustilo Ⅱ型、ⅢA型开放性Pilon骨折伴有腓骨骨折，一期清创后行腓骨骨折切开复位内固定，二期行胫骨远端关节面的复位、植骨内固定能够取得比较好的治疗效果，并且患者出现的并发症情况较少;但本研究也存在患者例数偏少，非随机对照研究，干扰因素多等缺点。
　　参考文献
　　[1]Bone L，Stegemann P，McNamam K，eta1.External fixation of severely comminuted and open tibial pilon fractures[J].Clin Orthop，1993，（292）：101—107.
　　[2]Langenhu～sen JF，Heetveld MJ，Ultee JM， a1.Results ofankle frac.tures with involvement of the posterior tibial margin[J].J Trauma，2002，1：55—60.
　　[3]Sood A，Khamsi B，Datiashvili R，et al. Use of cross -leg flap for wound complications resulting from open pilon fracture[J]. Am J Orthop （Belle Mead NJ），2015，44（3）：131-134.
　　[4]罗亮成，刘青华，彭力新，阳伟书.Pilon骨折四种固定方法疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（02）：163-164.
　　[5]Lee YS， Chen SW， Chen SH， et al. Stabilization of the fractured fibula plays an important role in the treatment of Pilon fractures： a retrospective comparison of fibular fixation methods [J]. Int Orthop，2009，3：695-699.
　　[6]Calhun J H， Laughln RT， Fractures of the foot and ankle ： diagnosis and treatment of injury and disease[M]. Boca Raton： Taylor& Francis，2005：37-38.
　　[7]Golubovic Z， Macukanovic-Golubovic L，S tojijkovic P，et al. External fixation combined with limited internal fixation in the treatment of pilon tibia fractures. Vojnosanit Pregl，2007，64（5）：307-311.
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