张恒龙教授外科治疗糖尿病足经验

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　　 【摘要】 糖尿病足是糖尿病引起的危害人体健康的最常见、最严重的并发症之一。外科治疗方面，根据足部感染坏死情况，适时实行坏死组织清创术，最大限度保留肢体，以提高患者生活质量。
　　 【关键词】 糖尿病足; 外科治疗; 经验
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.02.090 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）02-0-03
　　 1956年，Oakley等[1]首先提出糖尿病足的概念。1972年，Catterall等[2]将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力合并感染的足。糖尿病足是糖尿病引起的危害人体健康的最常见、最严重的并发症之一，因其多发于足趾、足底部，属中医“脱疽”范畴。其临床表现主要有下肢缺血、间歇跛行、静息痛和足部皮肤溃疡或坏疽。糖尿病患者发生下肢坏疽要比非糖尿病患者高数十倍，是非外伤性截肢的主要原因。相关研究数据显示，糖尿病患者发生糖尿病足的风险为25%，诊断为糖尿病足后的5年内，糖尿病足截肢患者约占同期接诊糖尿病足患者总数的1.08%，截肢后5年，患者的死亡率高达39%～68%[3-8]。
　　 糖尿病足主要是糖尿病患者高血糖、高血脂、高黏滞血症等引起的大血管和微血管病变、血液高凝状态及由此而引起的神经功能障碍等一系列病理变化。究其原因主要有三个方面：组织缺血、周围神经损伤和感染。在糖尿病足的中西医结合治疗过程中，除了严格控制血糖、血脂、改善血液循环等内科治疗以外，外科局部处理也是很重要的治疗手段。在外科临床治疗中，应根据不同的病变类型采取不同的治疗方法。
　　1 糖尿病足血管型
　　 糖尿病足血管型主要分为微血管病变型和中小血管病变型两类，现分述如下。
　　1.1 微血管病变
　　1.1.1 病理改变 微血管病变是基于微血管内皮细胞增生，基底膜增厚，内膜粗糙，血管弹性降低，管径狭窄，血流不畅，微循环障碍，形成血栓性微血管病。故肢端溃疡为微血管病变所致。
　　1.1.2 外科处理 微血管病变初期肢端多出现张力性水疱、表浅组织糜烂为主，继续发展可形成深在溃疡或坏死。对出现水疱、血疱时，应在严格消毒条件下，及时剪破减张，以免创面扩大或向深层侵害[9-11]。术后采用清洁换药，保持创面干燥，促进溃疡及早愈合。
　　1.1.3 中医治疗 本型病变中医辨证属湿热蕴结，气虚血瘀型，治疗以清热利湿、补气活血为法，方选顾步汤、补阳还五汤合神妙汤或四妙勇安汤加减。
　　1.2 中小血管病变
　　1.2.1 病理改变 中小血管病变主要病理改变是指肢体中小动脉内膜由于脂质沉积形成灰白色斑块，可继发形成血栓，造成管腔狭窄或完全闭塞。若病变部位较高，累及范围广，发展速度快，侧支循环未能及时代偿，组织缺血严重，可出现肢体坏死。
　　1.2.2 外科处理 针对中小血管病变的病理特点，治疗应用活血化瘀药物，同时可配合应用缓解血管痉挛药物，改善肢体血液供应，建立侧支循环，可减轻或停止坏死发展，为下一步外科治疗创造条件。此时不应急于任何局部手术处理，过早局部手术可导致血管痉挛造成缺血加重、坏死发展。经过以上治疗，若症状得以控制，坏死组织与正常组织界限清楚，则可行坏死组织清除术。
　　 目前常用的清创方法主要有：传统的外科清创、自溶清创、化学蛋白溶解酶清创、机械清创（包括超声清创水刀及创面负压治疗等）及生物蛆虫清创等[12]。这些技术各有优缺点，因此临床医师应掌握其适应和禁忌证，据不同的溃疡状况选择最合适的清创方法，最大限度地保证其治疗效果。
　　1.2.2.1 传统清创术 （1）创面换药的频次：根据创面感染程度和渗出量决定换药频次。（2）创面用药：根据创面不同阶段选择创面用药，如创面以感染表現为主，可单独应用碘伏等消毒剂，加强换药频次;如创面坏死组织已溶脱，基底肉芽组织开始增生，可选择消毒杀菌类药物和促进生长类药物复合使用。（3）敷料选择：优先选择具有杀菌、吸附渗液、保持创面适度湿性、防粘连等具有复合功能且高性价比的伤口敷料，也可根据创面情况选择多种单一功能敷料逐层覆盖使用。
　　1.2.2.2 缝合术 创面缺血性坏死得到正确的治疗，感染控制，局部血运改善;或坏死组织清除术后，血运明显改善，根据情况设计皮瓣，行趾部分切除缝合术。手术的皮瓣设计：（1）创面在拇趾。多设计为横向鱼唇形，若有利于足趾皮瓣动脉血供可设计为纵向鱼唇形。（2）创面在二、三、四趾。多设计为纵向鱼唇形。（3）创面在第五趾。多设计为偏向足外侧的斜行切口，尽量保留第五趾跖关节，维持足三点的支撑平衡。（4）半足或部分切除。设计为横行切口。创面坏死或血运差的肌肉及皮下组织要清除，以防术后继续坏死或感染。肌腱修整时可适当牵拉，使回缩的健康肌腱残端被肉芽覆盖，以利于创面愈合。术中截骨平面尽量避免骨关节面，此处供血差，关节面平滑肉芽无法覆盖包裹。若需要时可清除关节面组织至髓质，此处血运好，有利于创面愈合。修整残端光滑，避免术后残端刺激疼痛。创口放置橡皮引流条，充分引流，使瘀血及分泌物排出，防止创口感染，致手术失败。对于残端皮瓣不应过紧或过松，避免残端留有死腔。缝合时针距适宜不能过小，缝线不能过紧，皮瓣对合即可，以免影响血运，使皮瓣缺血坏死。在条件允许的情况下，手术尽量保留足跟、第一及第五趾跖关节三点，以保证足部支撑功能。
　　1.2.2.3 植皮术 创面基底达到植皮条件，应尽早手术封闭创面。建议优先选择刃厚皮植皮，能够选择游离皮片移植的不需选择皮瓣移植。与皮瓣移植术参考：因糖尿病足患者多双下肢同步发生血管缺血性病变，故不推荐皮瓣转移移植手术，以避免出现皮瓣修复失败甚至供瓣区愈合不良。需在术前对术区血管详细检查评估的前提下，制定手术方案，选择皮瓣的优先顺序为邻位、远位、带蒂、游离。如果术式选择不当，足部现有血供将存在破坏的风险，给愈合增加未知的困难[13-15]。暂时皮瓣成活，后期出现皮瓣渐进性坏死的病例并不少见。近年来报道采用皮瓣迟延移植术为糖尿病足创面修复打开了另一扇门，提供了一种较安全的修复方法，但还须总结更多的病例[16]。 　　1.2.3 中醫治疗 本型病变中医辨证属气虚血滞、瘀阻脉络型，治疗以补气活血为法，方选顾步汤、补阳还五汤加减，可配合中成药可选用活血通脉片、四虫丸等。
　　2 糖尿病足感染型
　　2.1 病理改变
　　 糖尿病足感染型是基于血管狭窄或闭塞的病理生理变化，为细菌侵入感染创造了有利条件。足部轻度外伤（抓伤、修甲伤、挤压伤等）、浅度烧伤等，都可能致本型糖尿病足的发生。感染后，由于局部防御功能薄弱，神经障碍和修复能力降低，感染可沿腱鞘迅速向近端蔓延，可形成潜形脓肿。
　　2.2 外科处理
　　 糖尿病患者足部感染，脓肿一旦形成，就应充分地切开引流，包括皮肤、筋膜和腱鞘。只有引流通畅才能有效控制感染。
　　2.2.1 手术目的 可有效去除坏死组织，尽早封闭创面，显著缩短疗程，避免因长期换药导致下肢失用性肌萎缩、骨质疏松、深静脉血栓及心肺功能下降等并发症。
　　2.2.2 手术时机 在全身状况许可的前提下，应尽早进行清创术去除创面坏死组织;在创面肉芽组织增生已覆盖骨骼、肌腱等深部组织，具备条件时应及时进行植皮术以避免创面肉芽组织水肿老化、疗程过长等问题。
　　2.2.3 手术的适应证 （1）已发生明确的足趾、足掌、肢体坏疽创面;（2）坏死性筋膜炎急性炎症期的创面;（3）形成足底筋膜、肌膜间隙脓肿的创面;（4）形成感染性窦道的创面;（5）肌腱、骨骼等深部组织外露失活，换药难以去除的创面;（6）残存大量坏死组织的创面;（7）创面基底肉芽组织增生，无深部组织外露，达到植皮条件而通过换药1个月内难以愈合的创面。
　　2.2.4 手术方式 （1）清创术：感染在足背或足底时，可行纵向切口切开，对感染坏死肌腱，应尽可能将其剪除，不能过度牵拉，以防止感染肌腱残端回缩污染深部组织，而使感染加剧;若腱鞘存在感染迹象，必要时可行腱鞘纵行切开以利减张引流;感染控制后，修整肌腱时可适当牵拉，使健康肌腱残端被肉芽覆盖，以使创面愈合。感染坏死界限居趾间关节，行关节离断术时，尽量避免裸露骨髓腔，减少医源性骨髓炎。创面感染控制后，可及时应用活血化瘀药物治疗，残端血运改善后，可修整残端创口，行二期缝合。创口可选用抗生素湿敷及紫草油纱交替换药，以利创面感染控制及肉芽组织生长，促进创面愈合。注意探查深层组织损伤情况，避免肌肉组织夹心样坏死和骨筋膜间室综合征，术后能够通畅引流;建议通过多次清创的手术方式，避免损伤过多健康组织，对无明确坏死表现的骨质应尽可能保全。清创是促进足病创面愈合的重要治疗措施[9]。清创不仅可以去除浅表创面的感染坏死组织，同时对窦道及深部死腔也能有效的处理，起到减压引流的效果。及时的清创既能够促进创面的愈合，同时也能够防止感染的进一步扩散[10]。清创的时机、方法及手段与清创后创面生长的效果密切相关，不合适的清创，过早或过迟的清创在临床中会对创面造成进一步恶化，破坏创面的正常修复过程。应当做到清除坏死组织要适度，精确预判保留“间生态”组织，在充分引流前提下，分期进行[11]。（2）持续封闭式负压吸引：可有效改善创面引流，加速坏死组织溶脱和肉芽组织增生[13]。引流和灌洗可贯穿于清创的各个阶段，直至从内到外建立良好无坏死组织的创面床，结合有效的负压引流技术成为了难愈性创面治疗的必要和有效条件[14]。对糖尿病足创面应注意避免压力设置过高、避免因覆盖不当导致相邻足趾压迫缺血。
　　2.2.5 生物治疗 （1）干细胞疗法：可选择自体骨髓干细胞或外周血干细胞，小腿肌肉多点注射后有助于促进缺血肢体的侧支循环建立，改善远端缺血状况。（2）自体富血小板血浆凝胶外用疗法：可有效改善缺血性创面的局部肉芽组织增生能力，但需应用于清创后相对无菌创面。
　　2.3 中医治疗
　　 本型病变中医辨证属湿热蕴结，瘀阻脉络型，治疗以清热解毒、活血止痛为法，方选神妙汤、四妙勇安汤加减。
　　3 小结
　　 糖尿病足属中医学“脱疽”范畴，属本虚标实，虚实夹杂。在感染期时，热盛肉腐，溃破成脓，兼之气阴两虚，瘀血阻络，故足趾溃破，脓液黄稠。因此，感染期的基本病机以气阴两虚为本，热毒瘀阻为标。故治疗方面，以益气养阴为主，兼以清热解毒、活血通络。外科治疗方面，根据足部感染坏死情况，适时实行坏死组织清创术、感染创面引流等。对于以感染创面为主的坏疽患者，及时切开引流，注意消灭潜行腔，确保引流通畅，防止感染沿肌腱上行而使感染坏死加重，术后积极正确换药，使创口稳定，促进创口及早愈合;对于以缺血性坏死为主的坏疽患者，当局部炎症得以控制或消失后，坏死组织与正常组织界线清楚时，可行坏死组织清除术。张恒龙老师认为：外科治疗原则是在手术允许情况下，最大限度保留肢体，以提高患者生活质量。外科手术的目的是达到创面组织新鲜、健康、能愈合，降低截肢风险。
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