崔述生教授“膝部八法”推拿手法配合“软伤洗剂”熏熥治疗膝关节骨性关节炎经验撷菁

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　　【摘要】 总结崔述生教授推拿手法配合中药熏熥治疗膝骨关节炎的经验， 从膝关节骨性关节炎的病因病机、手法操作要点及中药配伍等方面分别阐述， 并介绍“膝部八法”、“软伤洗剂”治疗膝骨关节炎的的理论依据及使用方法。崔述生教授临证强调谨守病机， 推拿手法与药物疗法相结合， 标本兼治， 认为膝关节骨性关节炎多以退行性病变为主， 疼痛较著者多以气虚血瘀证为主， 兼以风寒袭表、肝肾亏虚， 其临床经验方“软伤洗剂”组方精妙， 标本兼顾， 对膝关节骨性关节炎各阶段的肿、痛、僵、硬等症状均有不同程度改善， 配合手法治疗每获良效。
　　【关键词】 膝关节骨性关节炎;膝部八法;推拿手法;软伤洗剂;名医经验;崔述生
　　崔述生， 国家级名老中医， 教授， 主任医师， 全国劳动模范。全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师， 北京市第四批、第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师， 拥有崔述生全国基层名老中医药专家传承工作室及北京中医药“薪火传承3+3工程”崔述生名老中医传承工作室。多次担任市、区政协委员。任中国中医药信息学会正骨推拿分会会长， 中国医学气功学会常务理事兼副秘书长、中国中医药学会理事、北京中医药学会正骨推拿专业委员会常务理事， 国家人社部、国家卫计委、国家中医药管理局、中残联高级职称评审委员会委员， 执业医师考试委员会委员。
　　膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis， KOA）是一种常见的慢性骨关节退行性病变[1]， 多发于中老年人群， 其症状多表现为膝盖肿痛、上下楼梯痛、坐起立行时膝部酸痛不适等。也会有患者表现肿胀、弹响、积液等。我国膝关节骨性关节炎患者超过5000万[2]。膝关节骨性关节炎给患者造成巨大痛苦， 严重影响患者的生活质量[3]， 如不及时治疗， 则会引起关节畸形、致残， 已经成为当前社会面临的严重社会经济问题。
　　膝关节骨性关节炎分为继发性与原发性， 原发性病因尚不清楚， 仍是临床研究重点， 其主要影响因素有：①年龄：膝关节骨性关节炎发病率随年龄增长而升高， 以关节退行性病变较常见， 其关节积累性劳损是主要因素;②性别：该病多发于女性， 闭经前后是该病高发期， 表明可能与激素改变相关;③体重：膝关节骨性关节炎高发于粗壮与肥胖体型人群， 超重增加关节负担。有研究显示， 10年内体重减少5 kg， 可降低该病发病率的 50%[4];④营养不良：由于关节内无血管， 营养物质主要是从关节液中摄取， 营养不良会增加该病发病率; ⑤生活环境：寒冷、阴湿环境易引发膝关节骨性关节炎， 主要是阴冷环境会减缓关节周围血运速度， 严重者可引起血运障碍， 致使关节部位病变。
　　临床对膝关节骨性关节炎的发病机制尚不明确， 关节软骨细胞与滑膜细胞受刺激， 会致使炎症反应与损伤， 同时产生较多细胞因子， 其中主要以白介素-8（IL-8）、白介素-1（IL-1） 等炎性因子为主， 使粒细胞与单核巨噬细胞趋化并会释放氧自由基、溶酶体酶及组胺等， 以此降解软骨基质。同时， 还会诱导B细胞与T细胞活化， 降低免疫力， 加重机体损伤[5]。
　　末学跟师幸得教诲， 探其隐赜， 现特针对膝关节骨性关节炎一病总结如下。
　　1 谨守病机， 痹痿并存
　　“风寒湿三气杂至， 合而为痹”， “痹”为本病之主要病机。崔述生教授认为“筋痹”是本病动态演变发展的核心病机。根据中医对骨伤疾病“皮-肉-筋-骨”的病机演变规律， 崔述生教授认为在膝骨关节炎的发展过程中， 筋痹是其发展过程中的必经阶段， 骨痹是筋痹发展过程的延续， 其中筋痹是其病变的核心， 骨痹是其最终表现形式。
　　国家行业标准《中医病证诊断疗效标准》谓膝关节骨性关节炎为“骨痹”， 2010年国家中医药管理局发布中医临床路径称之为“膝痹病”。但膝关节骨性关节炎病程呈阶段性的发展变化， 崔述生教授提出了“痹痿并存”的观点。原因主要有三：①从本质上看， 膝关节骨性关节炎符合痿证病机， 即中老年人膝关节骨性关节炎多由肝肾不足而发病。②膝关节骨性关节炎发病符合痿证特点， 本病多发于中老年以后， 女子六七， 男子六八， 肝气衰， 筋不能动， 進而肾脏衰， 形体皆极， 临床所见， 呈筋急而挛、膝软和动作牵强等， 逐渐由筋痿发展为骨痿。③从疾病的发展阶段上看， 膝关节骨性关节炎至后期有痿的临床表现。因此从总体上讲， 膝关节骨性关节炎为本痿表痹、痹痿并存、先痹后痿。
　　结合脏腑辨证， 以“肝主筋， 肾主骨”经典理论为据， 崔述生教授认为肝肾亏虚是内因， 风寒湿邪侵淫、外伤为外因， 本虚标实、气血瘀滞而发病， 有“虚瘀互结”之说。
　　2 筋骨并重， 尤重治筋
　　“筋骨并重”是中医骨伤科的一个重要指导理论， 也是崔述生教授的伤科临床治疗原则。目前的研究早已揭示膝关节骨性关节炎是累及肌肉在内的全部软组织——筋的疾病。《灵枢·经筋》称“膝为筋之腑”“肝主筋”;同时“七八肝气衰， 筋不能动， 天癸竭， 精少， 肾脏衰， 形体皆极”， 肝肾不足则筋骨不利。
　　崔述生教授以“筋骨并重、骨正筋柔”为指导原则， 重视髌骨活动度的改善、关节周围软组织的平衡和膝关节的稳定性、伸膝装置的恢复。切合“骨正筋柔， 气血以流， 腠理以密， 如是则骨气以精”（《素问·生气通天论》）与“血和则经脉流行， 营复阴阳， 筋骨劲强， 关节清利” （《灵枢·本脏》）之意， 崔述生教授认为手法治疗关键在于纠正关节解剖位置， 使经脉、气血通行;药物疗法以和气血、改善关节囊及韧带系统的营养供给为治疗原则， 利滑关节。
　　3 推药合璧， 骨正筋柔
　　膝关节骨性关节炎病在筋骨， 在内则与肝肾密切相关。叶天士在《临证指南医案》指出：“肝为刚脏， 非柔润不能调和”。林佩琴《类证治裁》云：“肝为刚脏， 职司疏泄， 用药不宜刚而宜柔， 不宜伐而宜和。”故崔述生教授认为在膝关节骨性关节炎治疗上， 益肾更宜柔肝， 活血还需养血。在这一思想指导下的治法有养血软坚、养筋柔肝法。据此崔述生教授研制了崔氏“膝部八法”和软伤洗剂。 　　3. 1 崔氏“膝部八法” 涵义：刮髌周， 提抖髌， 推鹤顶， 点陵泉， 行血海， 拿犊鼻， 透膝眼， 摇扳膝。
　　手法方义：①刮髌周：以大拇指固定髌骨一侧， 以食指固定髌骨顶端， 以中指指间关节沿髌骨另一侧由上向下刮 12次。松解髌周组织粘连， 平衡髌周组织张力。②提抖髌：以五指指端固定髌骨， 将髌骨轻轻提起至最大限度， 保持 5 s， 缓慢将髌骨放松至提起最大限度的1/2行抖法10 s， 反复12次。松解髌股关节张力， 调整膝关节负压。③推鹤顶：以掌根轻推髌骨上缘， 劳宫穴对准鹤顶穴， 在掌根推手法基础上行掌震法1 min。温通经络， 行气散瘀。④点陵泉：以大拇指行一指禅推法加点法透点阴陵泉、阳陵泉两穴各1 min。补脾益肾， 通络柔筋。⑤行血海：于血海穴行一指禅推法和点法1 min。行气活血， 舒筋活络。⑥拿犊鼻：以拇指、食指两指拿揉犊鼻及髌韧带1 min。祛风湿， 通经活络， 疏风散寒， 理气消肿， 利关节止痛。⑦透膝眼：以拇指、食指两指拿揉内外膝眼1 min。补益肝肾， 通经活络， 疏风散寒， 镇痛。⑧摇扳膝：双手握小腿上缘进行手法牵拉， 并在保持牵拉基础上左右微微旋动其膝关节1 min;牵拉至最大限度时轻轻快速拔伸膝关节1次， 以正骨柔筋。
　　3. 2 软伤洗剂 组成：瓜蒌30 g、天花粉10 g、旋覆花10 g、 鸡血藤30 g、桃仁15 g、红花15 g、威灵仙20 g、独活15 g、羌活15 g、怀牛膝20 g、伸筋草12 g、铁线透骨草12 g、荆芥10 g、防风10 g。
　　软伤洗剂熏熥方法：用布袋把药装好， 微打湿， 置入蒸锅蒸， 水沸之后再蒸约15 min;然后将药袋取出来， 晾片刻之后置于患处， 于药袋上置放胶皮热水袋， 以维持软伤洗剂适当的温度， 1剂/d， 早、晚各1次， 治疗4周。
　　4 讨论
　　谈及膝骨关节炎发病机理， 崔述生教授主张明晰病变发展过程， 强调辨证论治。认为在膝骨关节炎的发展过程中， 筋痹是其发展过程中的必经阶段， 骨痹是筋痹发展过程的延续， 其中筋痹是其病变的核心， 骨痹是其最终表现形式， “痹痿并存”是膝关节骨性关节炎的总体病机。结合脏腑辨证， 崔述生教授认为邪之所凑， 其气必虚， 中老年人膝骨关节炎发病大多以肝肾亏虚为本， 风寒湿邪侵淫、外伤为外因， 筋脉本失濡养， 外邪相干而气血凝滞而发病。针对病机， 崔述生教授认为膝关节骨性关节炎的治疗原则是：补益肝肾、行气活血、祛风散寒。治法坚持推拿与药物相结合， 正骨与柔筋并重的思想， 以期达到“骨正筋柔， 气血以流， 腠理以密， 如是则骨气以精。”
　　软伤洗剂为崔述生教授临床习用多年之用于膝关节风湿痹病之验方， 药味不多， 但处方严谨。方中重用鸡血藤， 味苦、微甘， 性温， 其性苦而不燥， 温而不烈， 功用行血补血、舒筋活络， 主治经脉不畅、络脉不和， 外用更可直达病所。《饮片新参》云其“去瘀血， 生新血， 流利经脉”， 补中有行， 补而不滞。现代药理学研究证实， 鸡血藤水煎液具有镇痛的作用， 可显著提高痛阈值[6]， 配以桃仁、红花活血通经、祛瘀止痛。次用威灵仙， 味辛、咸， 性温， 辛散温通， 善走窜通行十二经， 既能祛风湿， 又可通络止痛， 为治疗风湿痹痛之要药。《本草汇言》记载其“宣行五脏， 通利经络， 其性好走， 亦可横行直往”， 辛散祛邪之力可见一斑。威灵仙痛风方可以显著降低血尿酸、血沉和 C 反应蛋白水平[7]， 治疗急性痛风性关节炎具有良好疗效。大剂量威灵仙（10 mg/ml）能有效抑制环氧化酶（COX-2）， 从而发挥抗炎镇痛的作用[8]， 辅以羌活、独活， 上行祛风以胜湿， 下搜孔窍之伏风， “去诸骨节疼痛”;佐透骨草以散瘀， 伸筋草以舒筋， 荆、防除湿痹以通邪气之出路。鸡血藤与威灵仙一补一泻， 补血不留邪， 祛邪不伤正， 补泻兼施;且二味均可活络止痛。又兼大剂量怀牛膝， 归肝、肾经， 性专下行， 重在补肝肾、强筋骨、活血通经; 《本经》记载“主寒湿痿痹， 四肢拘挛， 膝痛不可曲伸”， 可见其补虚之外， 重在引上述药力下行至膝， 诸药相合共凑行血补虚、除痹止痛之功， 用于内虚外实之风寒湿痹之膝痛， 方证相应。怀牛膝中的皂苷成分亦具有抗炎镇痛的作用[9]。加之药包热熨肌肤腠理， 加快局部气血运行， 有利于药力充分渗透皮肤， 进入筋络关节， 直达病所以行扶正祛邪之效。
　　“膝部八法”推拿结合“软伤洗剂”熏熥具有降低发病率， 改善症状， 提高患者生活质量的显著优势。膝关节骨性关节炎患者应提高认识， 改变生活方式;减轻体重、适当运动。治病求本， 本乎阴阳， “膝部八法”推拿手法结合“软伤洗剂”熏熥以调整阴阳虚实， 结合辨证施治攻其邪实以安和五脏， 于临床治疗膝关节骨性关节炎屡起沉珂， 值得进一步研究探讨并推广规范。
　　5 附病例报告
　　患者， 女， 58岁， 2017年1月9日初诊。主诉：右膝关节肿痛 1 月余。病史： 右膝肿胀疼痛、屈伸不利、劳累后疼痛加重， 伴全身乏力， 腰酸， 眠差， 入睡困难， 纳可， 大便干。既往无。舌淡， 苔薄白， 脉沉细。检查：X线：右膝关节关节面边缘骨质增生， 胫骨髁間嵴边间， 关节面尚光整， 关节间隙内侧变窄， 周围软组织略肿胀。中医诊断：膝痹症， 肝肾不足、气滞血瘀型。西医诊断：右膝关节退行性骨性关节炎。治则：补益肝肾， 行气活血。治法：“软伤洗剂”7剂， 1剂/d， 水蒸外用熏熥， 早晚各1次。二诊：2017年1月16日。 熏熥后膝关节肿胀减轻， 仍有劳累后膝关节疼痛感、“打软”、屈伸不利， 较前略好转， 自觉乏力， 舌淡， 苔薄白， 脉沉细。辨证治则同前。治法：“膝部八法”推拿手法结合“软伤洗剂”熏熥， “膝部八法”推拿手法， 隔日1次;“软伤洗剂”7剂， 用法同前。三诊：2017年1月23日， 患膝肿胀疼痛明显减轻， 屈伸活动较前好转， 偶有乏力、“打软”， 舌淡， 苔薄白， 脉细。辨证治则同前。治法：“膝部八法”推拿手法结合“软伤洗剂”熏熥， “膝部八法”推拿手法， 隔日1次;“软伤洗剂”7剂， 1剂/d， 水蒸外用熏熥。 　　按语：本病以肝肾亏虚为本， 复感受风寒湿邪而为痹， 亦与血瘀痰湿有关， 病位在筋骨， 与肝肾相关。手法治疗以膝关节周围软组织松解类手法为主， 结合运动关节类手法;操作部位以膝关节周围肌肉、局部取穴为主。外用中药治疗以祛风散寒除湿、温经行气活血为主， 结合益肾、强筋骨类药物。总体仍不离“是故血和则经脉流行， 营复阴阳， 筋骨劲强， 关节清利矣”之意。
　　参考文献
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　　[2] 李宁华. 中老年人群骨关节炎的流行病学特征. 中国临床康复， 2005， 9（38）：133-135.
　　[3] Huang KH， Hsieh RL， Lee WC. Pain， Physical function， and health in patients with knee osteoarthritis. Rehabil Nurs， 2017， 42（4）：235-241.
　　[4] 謝磊， 刘佳， 王华军， 等. 关节腔注射富血小板血浆对膝关节骨性关节炎的治疗效果 . 中国老年学， 2017， 37（4）：959-960.
　　[5] 李泽成， 吕松岑 . 前交叉韧带重建术后髌股关节骨关节炎发病机制. 实用骨科杂志， 2016， 22（3）：242-245.
　　[6] 许蓬娟， 辛晓林， 艾洪滨. 中药鸡血藤的镇痛实验研究. 生物医学工程研究， 2008， 27（4）：291.
　　[7] 徐芳. 威灵仙痛风方治疗急性痛风性关节炎的疗效观察. 中国药房， 2011， 22（3）：273-274.
　　[8] 赵燕强， 杨立新， 张宪民， 等. 威灵仙的成分、药理活性和临床应用的研究展. 中药材， 2008， 31（3）：465-470.
　　[9] 李静. 怀牛膝的研究进展. 中国医药指南. 2013， 11（10）：462-463.
　　[收稿日期：2018-09-20]
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