谈谈医院财务管理如何应对新医保支付方式带来的影响

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　　摘要：为配合医改新政，2018年广州市发改委会同市财政局、市卫健局在广州地区联合实施以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式。随着我国医保人群的广覆盖和新医保支付方式的推行，对医院财务管理工作提出了更高的要求。文章简要介绍了按病种分值付费支付方式，分析了新医保支付方式对医院财务管理工作的影响，进而提出了针对性的建议。
　　关键词：按病种分值付费;医院财务管理;影响;有效途径
　　按照以往的医保结算模式，不论住院病人疾病种类、病情轻重程度如何，医保统一按照一条核定的金额线进行结算。这一方式让医院要么在收治重症病患时畏手畏脚，要么就采取投机取巧的方式分解、多次住院。2018年广州市发改委会同市财政局、市卫健局在广州地区联合发布相关工作通知，在广州地区全面实施以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式，意味着传统的结算方式将逐渐淡出历史舞台。
　　一、按病种分值付费支付方式内涵及其特点
　　（一）按病种分值付费是指根据对各不同病种进行治疗所产生的不同成本，来设定该病种相对应的分值作为进行医保支付的依据。医院根据上级医保机构的所规定的预算标准、结合出院病患累计分值计算得出的医疗费用结算成本。这是由于治疗不同病种会产生不同的医疗费用，且各病种的程度不同导致医疗费用难以确定，需要一个相对固定的不同疾病成本比例关系，来作为每个病种对应分值的依据，通过在一段时间内对医院出院情况进行统计并得出总分，从而得到医保支付的依据。事实上，这是一种基于模糊数学的模糊综合评价法，即用模糊数学对受到多种因素制约的事物或对象做出一个总体的评价，能较好地解决模糊的、难以量化的问题。
　　（二）按病种分值结算模式的主要特点，一是用分值来抽象各病种与该病种医疗费用的对应关系，它是用来进行加权平均分配医保支付的依据。相比单一的总额控制方式，动态的分值单价更能更直观地掌握病种定额，可有效防止医生推诿病人和分解住院;二是通过对各医院实际取得的分值进行核算，多退少扣，科学避免出现人为干预现象，有效实现总额控制下基金的客观分配;三是能有效带动各医院间的相互制约和良性竞争，由于在定额的情况下，相同病种医疗费用低的医院能得到更多的费用补偿，倒逼各医院提高自身管控费用的主动性;四是采用的评价方法较为合理公正，能科学地确定评价值与评价因素值之间的关系，合理地确定评价因素的权重。
　　二、新医保支付方式给医院财务管理带来的挑战
　　（一）对医院成本管理及成本核算的挑战
　　以往，在采用单一总额控制的模式下，医院不用对收入问题感到担忧，造成部分医院财务部门的成本管理意识薄弱，成本管理工作松懈的现象时有发生。随着国家新医改政策的推进，取消药品加成、取消耗材加成的措施逐步实施，同时，医保新支付方式也推进实施，医疗行为中的药品、耗材和检查等费用全部实现打包支付，这意味着原本的创收不止没有了，甚至都将转化为医院的成本支出，在医保费用占医院收入一半以上、相关医疗服务并没有相应减少的情况下，医院的收入受到了抑制，医生对药物、耗材和检查等费用下手开单时不加控制就可能导致科室、医院产生亏损。这种情况下导致各级医院规范成本管理、优化成本核算工作势在必行。
　　（二）提高了医院强化财务风控意识的要求
　　按病种分值付费结算方式推进实施之后，在“总额控制、病种赋值”的原则下，事先按病种分值赋给的费用总额有时往往和事后治疗中实际发生的总费用存在着偏差，一旦后者高于前者，则可能导致出现医院医保亏损的风险，这需要各级医院财务部门强化风控意识，重视风控的管理工作。
　　（三）提高了医院对财务规范化管理水平的要求
　　取消药品加成、取消医用耗材加成后，“以药养医”的日子一去不返，财务上的“收减付增”已成现实，以及按病种分值付费结算方式的推进，对医院财务规范化管理提出了更高要求。面对取消药品加成后合理收入减少、调整医疗服务价格的补偿率缺口大、财政专项补偿时不到位的情况下，想要在运营成本增加的同时继续保持为患者提供高质量医疗服务水平，就要进一步在做好拓宽医院增收节支内涵、合理控制医疗费用增长、科学合理配置医院现有资源、积极创新经营管理方法等方面下功夫。
　　三、新医保支付方式改革下强化医院财务管理的有效途径
　　在新医改形式下，医院财务管理人员应主动适应新医保支付方式的改革，通过提高医院财务管理水平、优化成本管理、强化风控意识、夯实会计基础等方面来应对新医保支付改革带来的挑战。
　　（一）积极做好按病种分值付费模式下的成本管理优化
　　1.优化全面预算管理
　　按病种分值付费方式的实施，要求做到能准确核定医院各病区住院患者的均次费用，然后针对各病区的历史医疗服务量进行分析，结合当前医改政策、医疗环境及医疗技术的发展，对各个病区的年度医疗服务量进行预测，最后针对各个病区以及整个医院的医疗服务收入进行准确的预算，通过规范执行预算来实现财务上的成本控制目标。通过优化全面预算管理，使医院的经营成本真正降低，有效提高各种医疗资源的使用率。
　　2.规范医院成本核算
　　在按病种分值付费模式下，医院只有尽可能地降低医疗成本，医院的竞争力才能够有所提高。为此，医院必须要规范成本核算，积极开展临床路径下的病种成本核算，精准把握成本的构成和支出情况，对测算出的病种成本与临床路径进行有效的结合，对病种成本的实际数据进行修订和完善，以成本核算体系和基础数据作为支撑，最终合理地确定按病种分值付费的医保支付标准，使医院财务成本管理更趋科学。
　　3.合理控制医用耗材的支出
　　在影响医院经营成本的各项因素中，医用耗材占据的比重很大，应在医用耗材的准入、采购审批、使用等环节严加管控，特别是要重视医用耗材在使用环节中的严格管理，通过建立绩效考核制度等手段，促使医务人员在为患者进行诊疗时自觉选择最为合理的临床路径，真正做到合理控制诊疗中医用耗材支出，从而实现降低医疗成本的管理目标。
　　（二）強化推进医院财务风险管控
　　财务风险控制是一个弥久而常新的问题，规避和防止风险问题应成为每一个财务管理人员身上的惯性。结合按病种分值付费模式的相关特点，医院财务管理人员在进行财务管理时应注意强化自身风险意识，对可能造成医院医保亏损的存在、潜在各风险点进行严格的管理控制，致力构建高效的财务管控机制，以规章制度为准绳，以管理绩效评价为手段，以管控风险为主要目标，在实务上层层落实层层防范，以确保对可能出现的影响医院医保费用支出的风险实行有效控制。
　　（三）加强医院财务管理的精细化
　　医院财务对医保支付的精细化管理，首先要建立在一个内部制度建设完善、管理机构健全的基础上;其次在会计核算方面，应该从粗放型的简单记账向精细化规范化的会计核算转型，医保核算体系中财务管理人员需要了解医院内部成本与支出的矛盾关系，站在经营的视角分析资金变化，尽力提升资金的使用效率，推动资金管理更能够适应市场的变化;同时，还要善于利用信息化技术进行管理流程的优化，通过对医院HIS系统上的医保数据进行统计分析，对各医保考核指标的运行情况进行实时动态的观察监控，为医院财务精细化管理保驾护航。
　　（四）注重医院财务人员的综合素质培训
　　加强对医院财务人员在业务能力、职业道德方面的综合培训，定期组织学习医保新政策、新医保结算方式的具体内容，充分发挥财务部门在医保财务收支活动中的监督、分析和控制作用，保障医院医保收入的合法合规，为医院领导层的决策提供有力依据。
　　当然，按病种分值付费这一结算模式，有着其本身的缺点和设计缺陷，但相比较以往的医保结算方式，有着其不能比拟的合理性和科学性。可以说，它在给医院财务管理工作带来了挑战的同时，也带来了更新管理理念、提升管理能力、优化管理流程的种种机遇，具有积极而又先进的意义。
　　参考文献：
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