10日序贯疗法补救治疗幽门螺杆菌感染的疗效观察
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作者: 唐银丽 毛 华
目前幽门螺杆菌(Hp)初次推荐根除的经典一线方案包括质子泵抑制剂(PPI)或铋剂联合2种抗生素(阿莫西林/咪唑类药物和克拉霉素),然而由于甲硝唑和克拉霉素耐药的流行,应用这些方案后临床上仍有近20%的患者根除失败,抗生素耐药是根除失败的主要原因。针对上述耐药问题造成的Hp根除失败,需采用有效的二线补救方案治疗。序贯疗法(sequential therapy)是解决上述耐药问题的补救治疗方案之一。最新研究表明,与传统三联疗法相比,其优势在于提高了对克拉霉素耐药株的疗效。本研究采用10日序贯疗法补救治疗69例初次治疗失败的患者,观察该方案疗效和安全性。
治疗对象和用药方法
患者的筛选 南方医科大学附属珠江医院2007年8月～2009年10月消化科门诊就诊的Hp初次治疗失败患者69例。男38例,女31例;平均年龄45岁;其中消化性溃疡28例,慢性萎缩性胃炎11例,慢性糜烂性胃炎30例。
所有患者均符合下列各项标准:①入选患者均接受13C-尿素呼吸试验检查证实Hp感染;②入选患者初次治疗前均在我院经电子胃镜检查,诊断为消化性溃疡或慢性萎缩性胃炎、慢性糜烂性胃炎,快速尿素酶试验证实Hp阳性,且在我院门诊接收初次治疗方案均为质子泵抑制剂奥美拉唑20 mg(标准剂量)+阿莫西林(1.0 g)+克拉霉素(0.5 g),2次/日,7天1疗程;③初次治疗失败依据:初次治疗结束4周后复查13C-尿素酶呼吸试验为阳性。
治疗方案 对入选的69例初次治疗失败患者进行10日序贯疗法抗Hp补救治疗。具体方案:第1～5天潘托拉唑40 mg/次,联合阿莫西林1 000 mg/次,2次/日,早、晚口服;第6～10天潘托拉唑40 mg/次,联合克拉霉素500 mg/次和替硝唑500 mg/次,2次/日,早、晚口服。
疗效判定标准补救治疗结束4周后复查13C-尿素酶呼吸试验,呼吸试验阴性者为Hp补救根除成功,阳性者为补救治疗失败,通过根除率评判该方案的疗效。
不良反应观察 在补救治疗过程中、结束时和结束4周后分别随访患者3次,询问患者有无恶心、纳差、口苦、失眠、口腔金属异味、腹痛、腹泻和皮疹等不良反应。
结果
Hp根除率 对入选69例进行Hp补救治疗过程中,1例(男)在补救治疗过程中第1次随访时失访,3例(男2例,女1例)在治疗结束后第2次随访时失访,5例(男4例,女1例)在治疗结束后4周第3次随访时失访。60例(男31例,女29例)完成了整个随访过程,并均在补救治疗结束4周后复查13C-尿素酶呼吸试验,其中46例(男23例,女23例)为阴性,Hp补救根除成功;14例(男8例,女6例)为阳性,补救治疗失败。本组失访率为12.1%,Hp补救根除率为78.89%。
不良反应观察60例完成整个治疗过程的患者,其中12例(男4例,女8例)在补救治疗过程中及结束时第1、2次随访时诉恶心、纳差、口苦、口腔金属异味、轻微腹痛等症状,在第3次随访时上述症状均消失;其余48例在3次随访中均无恶心、纳差、失眠、口腔金属异味、腹泻和皮疹等不良反应。本组中12例(20%)不良反应轻微,停药后消失,该方案总体安全性良好。
讨论
幽门螺杆菌感染的理想治疗是含质子泵抑制剂联合2种抗生素的三联疗法。2003年我国Hp共识意见推荐的根除Hp治疗方案中,一线方案为质子泵抑制剂加2种抗生素或铋剂加2种抗生素,疗程7天,特别是质子泵抑制剂加阿莫西林和克拉霉素方案,在一段时间内因其Hp根除率高、不良反应少、依从性好等特点而作为首选方案。但近年来随着Hp不断产生的耐药问题,质子泵抑制剂+克拉霉素+阿莫西林治疗方案Hp的根除率下降至<80%,补救治疗是近年Hp治疗研究中的热点之一。
10日序贯疗法主要用于对患者的补救治疗,标准的序贯疗法疗程为10天,前5天应用质子泵抑制剂联合阿莫西林,后5天应用质子泵抑制剂联合克拉霉素和替硝唑/甲硝唑。也有一些学者,把2种不同的三联疗法分别应用5～7天组成的疗法称为序贯疗法。
序贯疗法对于一线传统治疗失败的耐药株补救治疗仍然有效,其作用在于提高了对克拉霉素耐药株的疗效。其中确切机制尚不清楚。可能的原因有:细菌能够产生克拉霉素的流出通道,将药物快速转运出细胞外,阻止克拉霉素与核糖体的结合。而阿莫西林作用于细菌的细胞壁,第一阶段的阿莫西林治疗能通过破坏细胞壁而阻止克拉霉素流出通道的形成,故可能提高了第二阶段克拉霉素的治疗。因此,前半个疗程的阿莫西林能够预防随后应用克拉霉素的耐药。另外高的Hp根除率也有可能是应用了替硝唑,替硝唑与甲硝唑相似,但具有更长的作用时间。
本研究结果显示,10日序贯疗法补救治疗幽门螺杆菌感染无疑是一个很好的选择。同时,序贯疗法除用于对患者的补救治疗,目前也有一些研究将序贯疗法用于一线治疗,并取得了较好的疗效。根据最新意大利Hp指南,10日序贯疗法被给予了标准7日三联疗法同等地位,作为一线治疗方案。国内亦有多家医院临床研究表明,10日序贯疗法Hp根除率明显高于传统三联疗法。胡水清等报道10日序贯疗法治疗幽门螺杆菌感染39例Hp根除率为94.87%,明显高于7日三联疗法(77.50%)。
因此,10日序贯疗法亦可作为根除Hp感染的一线治疗选择,但因其根除率仍未达到A级(>95%),今后仍需在延长疗程、改变剂量、增大给药频率等方面进一步研究,以提高Hp根除率。
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