肱骨近端骨折的治疗

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　　肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折.作为临床常见的一类骨折，国内文献报道其发生率占全身骨折的2.5%， 国外文献报道占全身骨折的4%-5%。而在骨质疏松的老年患者其发生率达到10%， 其中15%为不稳定骨折。其诊断治疗仍然是骨科医生面临的一个挑战。如何选择最佳治疗方案， 使肩关节功能最大限度地恢复，许多学者都进行过深入细致的研究。目前肱骨近端骨折的内固定治疗方法较多，各有利弊;对疗效判定亦缺乏统一有效的指标，故治疗上一直存在较多争议。根据国内外近年文献对肱骨近端骨折的治疗综述如下。
　　1 分类方法
　　AO/ASIF 分类法及Neer分类法是两种最常用的分类方法。Neer分型较为复杂，其可靠性及可重复性亦存有争议，但由于Neer分型利于制定骨折治疗方案，故临床运用较广泛。目前随着CT及MRI的普及，可进一步帮助骨折的分类。但在某些病例中，通过手术者在术中观察才能最后明确分类。AO 分型以损伤的严重程度及肱骨头坏死率为分类基础，强调肱骨头血运的破坏程度。A 型是指关节外骨折，仅包含一个结节，伴或不伴干骺端骨折。B型是指关节外骨折，其中大小结节均骨折，同时伴干骺端骨折或盂肱关节脱位。C型是指关节内骨折，常包括解剖颈，且肱骨头血运受明显破坏，肱骨头坏死率高。
　　2 肩关节功能评价标准
　　目前国际上最常采用neer和constant标准用来评定。neer标准: 疼痛占35分， 功能占30 分，活动范围占25分，解剖位置占10分。总分大于89分为优，大于80分为满意，大于70分为不满意，70分以下为失败。constant标准总分也是100分。主观指标上疼痛占15分，日常活动能力占20分;客观指标上肩关节活动范围占40分，肌力占25分。
　　3 治疗方法
　　肱骨近端骨折的治疗方法受多方面因素的影响，主要分为非手术治疗和手术治疗2种。
　　3.1 非手术治疗
　　肱骨近端骨折非手术的治疗方法包括手法复位夹板固定、悬吊石膏、牵引、肩外展支架固定等。一部分或轻度移位的二部分肱骨近端骨折， 保守治疗可以取得良好的效果。LiLL[1] 等从1989 年11月至1998年6月， 对52名肱骨近端骨折的患者采取保守治疗， 其中neer分类二部分骨折19例， 三部分骨折12例， 四部分骨折6例， 平均随访20个月， 采用constantscore评分。结果10例疗效为优， 13例疗效为良， 7例中等， 7例较差， 认为对二或三部分骨折采用保守治疗可以取得良好的效果， 四部分骨折应该采用手术手法治疗。高龄患者因骨质较为疏松， 一般也采用非手术的治疗方法。Kollig， etal[2]认为， 肱骨头复杂骨折都应该先采用保守治疗， 既可降低肱骨头缺血性坏死的发生率， 也能取得满意的治疗结果。保守治疗存在的主要问题在于肩痛、活动范围受限、肩关节功能恢复不良。对于明显移位的骨折， 尤其是粉碎性骨折（包括三、四部分骨折），由于附着于大、小结节上的肩袖肌肉的牵拉， 闭合复位很困难， 保守治疗常导致畸形愈合， 严重影响肩关节功能。
　　3.2 闭合复位、经皮克氏针固定术或外固定架固定术
　　闭合复位或利用钢针撬拨复位， 对肱骨头血供干扰小， 肱骨头坏死率较低。骨折复位后可采用经皮克氏针固定术或外固定架固定术。Zingg， etal用经皮克氏针固定治疗老年性肱骨近端骨折31例， 优良率为80.6%， 认为经皮固定治疗老年肱骨近端骨折是一种有价值的方法， 而且具有并发症少、康复期短等优点。一般多针固定常选用克氏针，骨圆针或螺纹针固定。但上述内固定物边缘光滑，加之老年人骨质疏松，骨质对针壁的挤压约束力减小，常在骨折愈合前出现针体滑动，向外退出或者穿入肩关节，而不得不在骨折愈合前拔除内固定物，致使骨折端失去支撑而再度移位，造成的治疗失败，而且该固定没有任何加压作用，骨折断端间稳定性降低，也是造成骨折再移位的原因之一。经皮克氏针内固定虽减少了软组织损伤，但针道感染率较高，易导致肩关节粘连。故该方法最好运用于无骨质疏松的年青患者。
　　3.3 手法整复经皮导入空心加压螺纹钉内固定
　　经皮导入空心加压螺纹钉内固定治疗肱骨近端骨折经临床证实疗效可靠，无须外固定，术后可早期活动肩关节，有效预防了关节粘连，较好地保护了肱骨头的血供，避免了肱骨头缺血性坏死的发生。采用导针导入解决了螺纹钉拧入时方向易变动、摆动幅度大的问题，保证了螺纹钉进入方向与深度的准确。螺纹钉的前半部分有锐利的自攻槽和较大的容屑空间，不仅便于切削骨质，更重要的是增加了对松质骨的把持力，满足了复位与加压固定的力学要求，提高了螺纹钉内固定质量。螺纹钉与肱骨干保持45°角进入，并配合45°角垫圈及螺母的均匀加压固定，能使骨折端之间压力均衡，可有效对抗骨折端各个方向的应力。本方法固定可靠，术后不需附加复杂的外固定，可早期活动肩关节，有效地预防了关节粘连，达到了骨折愈合、关节稳定与功能恢复并进的目的。
　　3.4 髓内钉针固定术
　　髓内针固定术是治疗肱骨近端骨折的有效方法，此类内固定器材有克氏针、斯氏针、髓内针、螺钉（包括空心螺钉）等。这些内固定物的共同优点就是切开范围小， 对周围软组织损伤小，避免发生肱骨头缺血性坏死。对于骨质疏松的病例，研究发现， 早期坚强内固定在周期性应力的作用下容易发生内固定物松动，导致内固定失败; 而具有弹性及低强度特点的内固定物可以降低骨与内固定物界面间的应力，因而更适用于骨质疏松患者的骨折，针钉类内固定物即具有此项特点。近年来应用非扩髓的交锁髓内钉治疗大结节及肱骨头完整的外科颈移位骨折，尤其是近端骨折合并肱骨干骨折也逐渐增多，但髓内钉固定技术对四部分骨折的治疗效果尚不肯定。骨折的复位不够理想，骨折固定也不够稳定。肱骨近端骨折的不稳定因素主要与骨的压缩和缺损有关，特别是在骨质疏松患者中，骨的压缩和缺损更加严重。此问题尚未得到解决，目前常采用骨移植的方法填充其骨缺损。
　　3.5 切开复位钢板内固定技术
　　切开复位、钢板内固定技术一直是治疗肱骨近端骨折的常用方法， 但其对组织的损伤较大， 对局部血运有明显损害， 并发症较多。随着材料学的发展， 手术方法的改进， 目前其并发症已有所下降，不失为一种肱骨近端骨折可选择的治疗方法。肱骨近端骨折钢板内固定有多种类型， 如T形钢板、1/3管形钢板、钩状钢板、三叶钢板等。T 形钢板对肱骨近端骨折可提供有效的稳定性。采用动力加压钢板内固定技术治疗肱骨近端骨折不连，亦可获得满意疗效。锁定肱骨近端钢板（ LPHP）是2001年AO组织新研制出来的一种接骨钢板是一种非常有前途的接骨技术。LPHP的钢板与螺钉连为整体， 通过钢板与螺钉及螺钉与骨质之间的相互固定使骨干与肱骨头牢固相连，在放置过程中能根据骨面良好塑形，自锁螺钉又较好地解决了肱骨头为松质骨的问题，可以对严重的肱骨近端骨折作坚强固定，为早期功能锻炼提供了条件。大量文献证明肱骨近端锁定钢板LPHP具有其许多新特点和优势，与其他内固定方法相比，它具有固定牢靠、操作简单、微创、并发症少、骨折愈合率高等特点，是目前肱骨近端骨折特别是伴有骨质疏松的老年患者的首选方法。
　　3.6 肩关节置换术
　　包括肱骨头置换术及全肩关节置换术，主要适用于NeerⅣ型肱骨近端骨折或伴肩关节脱位、Ⅲ型骨折伴老年性骨质疏松、肱骨头劈裂或肱骨严重压缩。伴有或不伴有肩关节脱位的肱骨近端粉碎性骨折，其肱骨头血运破坏严重，行切开复位内固定术后肱骨头坏死率较高，而半肩关节置换术效果明显优于切开复位内固定术，尤其是缓解疼痛明显。Hawkins等回顾20 例行关肩关节置换的三、四部分骨折病人，90 %患者肩关节疼痛较轻或无疼痛，但前屈及外旋活动平均为76及12度，不积极配合术后功能锻炼的患者效果更差。Bosch等[5] 回顾29 例行半肩关节置换病人，除1例外，其余患者在休息时无疼痛或偶有轻微疼痛，伤后四周内行半肩关节置换较四周后行手术效果好，而手术时患者年龄是关键。Skutek 等认为患者术前的肩关节活动水平也是术后康复的一个重要指标，超过3/4 的患者在肩关节置换术后恢复到术前的运动水平。全肩关节置换是在肱骨头置换术的基础上再置入关节盂假体，适用于严重的肱骨近端骨折伴关节盂破坏。与肱骨头置换术相比，全肩关节置换术操作更复杂，损伤大，技术要求高，术后感染率亦更高。由于肩关节复杂的解剖构造，肩关节置换术目前仍存在许多的问题。
　　总之，肱骨近端骨折目前尚无一种可广泛接受的治疗方法，治疗的选择受到患者年龄、损伤程度、骨折类型、骨质状况、个体对功能的要求及全身情况等多种因素的影响。对于大多数无移位或轻微移位的骨折（一、二部分骨折），选择非手术治疗即可取得良好的治疗效果；对于轻度移位的骨折（二、三部分骨折），可选用闭合复位，经皮克氏针、螺丝钉、髓内钉固定治疗的方法; 对于明显移位的不稳定性骨折，应选用钢板等坚强的内固定技术。对于4部分骨折治疗方法的选择目前仍存在较大争议，比较趋于一致的意见是，年轻患者主张选择切开复位内固定，采用微创技术，手术应该不影响肩关节功能和活动范围并能允许肩关节进行早期活动。肩袖对于肩关节的稳定性有重要作用，在早期处理骨折的同时应积极做肩袖修复。在老年患者或严重的肱骨近端粉碎性骨折无法使用内固定技术时，应选择肩关节置换术。
　　参考文献
　　[1] LillH， BewerA， Kornor J， et a.l Concervative treatment of dislocked prox imal humeral fractures [J].Zentra Chir， 2001， 126（3）: 205- 210.
　　[2] Kollig E， Kutscha lissberg F， Rotm an B，et a.l Complex fractures of the hum eral head: Which longterm results can be expected[J]. Zentra Chir，2003，128（2）: 111- 118.

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