肱骨近端骨折治疗方法的临床分析
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[摘要]目的肱骨近端骨折应争取理想复位，尽可能保留肱骨头血运，保持骨折端的稳定，并能早期开始功能锻炼。方法我院自2001年2月至2004年10月共收治98例肱骨近端骨折的患者，根据Neer分型；及骨折移位成度，分别进行保守治疗22例，复位闭合穿针固定56例，20例手术复位，Y型；三叶型钢板固定复位，闭合穿针固定，手术复位内固定，术后早期行外展固定及早期功能锻炼。结果经过6-36月（平均20.4个月）的随访骨折均愈合。根据Neer评分标准，保守治疗组；复位闭合穿针固定组及手术切开复位组优良率分别为90%；93.9%和82.7%。结论肱骨近端无移位骨折轻度移位采用石膏固定三周后行外展固定，Neer分型两部分；三部分骨折，行牵引复位闭合穿针固定，胩别三部分，四部分骨折牵引复位失败者，行切开复位Y型；三叶型钢板固定，术后行外展固定，适当行功能锻炼，可获得满意疗效，治疗关键是准确的复位固定，早期的外展固定和适当的功能锻炼。
关键词：肱骨近端骨折外展固定复位闭合穿针固定切开复位内固定
中图分类号：R683 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0146-02
肱骨近端骨折临床较常见，约占全身骨折的25%，轻度移位骨折占80%-85%，肱骨上端骨折分类方法很多，有按骨折解剖部位，损伤的机制，骨折块的数目，接触面的大小及骨折块的血循情况等分类，造成诊断上的困难和治疗方法上存在的较大争议，近年来随着病人要求的提高，随之使我们不断提高手法复位，及手术技巧加之内固定材料不断更新改进，从而减轻了病人的治疗中的痛苦，快速而可靠的治疗效果被广大学者所接受。我科自2001年2月―2004年10月共收治肱骨近端骨折98例，22例保守治疗三周后外展固定。56例手法复位后闭合穿针固定，针尾留于皮外折钩双7号线对角捆扎起外张力带作用，术后外展固定。20例切开复位采用Y型；三叶型钢板固定，或加用克氏针钢丝内固定。
1临床资料
本组NeerⅠ例22例 女例，年龄12―58岁，平均35岁。行石膏外固定，三周后该行外展固定NeerⅡ型32例，Ⅲ型36例，年龄12―86岁，平均40岁，牵引手法复位，C型臂下闭合穿针固定，术后外展固定，部分Ⅲ型手法复位失败5例，合并肩关节脱位2例，肱二头肌嵌入3例。Ⅳ型骨折10例，男6例，女4例，年龄19―78岁，平均年龄47.5岁。
治疗方法：NeerⅡ型，Ⅲ型骨折臂丛麻醉下整复时延上臂向远侧牵引，助手在腋部行反向牵引，当骨折端达到同一水平时，轻度内收上臂以中和胸大肌的牵拉力量，同时逐渐屈曲上臂，以试骨折端复位。如复位固难行钢针撬拨，复位成功后从三角肌的止点上部进针，斜向内上止肱骨头两枚克氏针固定，然后在从大结节部位进针，斜向内下。以第三针固定，必要时可在前方经远骨折端向头的方向以第四枚针固定，术后外展固定，术后外展固定，早期进行肩关节功能锻炼，术后4―6周拔出克氏针，做肩关节环转运动。Ⅲ型复位失败者，及NeerⅣ型行肩前内侧入路，沿三角肌胸大肌间沟进入QIIier切口4例，切口显露差，行Henry6例切口显露充分，牵开头静脉，术中必须切断喙肩韧带，充分显露第二肩关节，切断韧带，术后不缝合以利于肩关节的功能恢复，显露骨折端矫正牵引复位，由于老年患者骨质疏松，骨质常有压缩，在复位时特别注意肱骨头颈干角（130―135度），以倾角（20度），术中先暂时穿针固定大结节肱骨头是3部分骨折变成2部分骨折，在行复位骨折远端及小结节，力争解剖复位行Y型钢板固定4例，三叶型固定6例，术中发现肩袖损伤的4例，肱二头肌长腱断裂3例，同时缝合修补，术后外展固定，术后当日即可做手指伸曲运动和手腕的伸展运动及被动活动，3―4周间断外展固定做肩关节环转运动锻炼。
2结果
肱骨近端骨折应根据具体分型年龄体质采取治疗方案，本组采用Neer肩关节评定标准进行评分本组98例全部愈合，22例无移位轻度移位行石膏外固定，三周后外展固定。手法复位闭合穿针固定56例，针尾留于皮外折弯，双7号线对角捆扎，无一例出现克氏针退出，术后外展固定，平均愈合时间4―6周愈合良好。20例切开复位Y型三叶型钢板固定，优于T型钢板其中18例解剖复位，其中2例患者年龄较大，骨质疏松较重，骨折复位近解剖复位。根据Neer肩关节功能评分优（89%-95%）80例，良（80%-85%）25例，差3例，优良率87%。随访病人骨质愈合良好，无肱骨头坏死病例。
3讨论
3.1肱骨近端骨折临床占骨折总数的2.5%，轻度移位占80%-85%，学者应根据患者年龄，患者本人的要求，合并症，经济状况无力接受手术者来选用手法复位，手法复位闭合穿针固定，手术切开复位。关键在于术后能否早日外展固定，预防创伤性肩周炎的出现。一般认为手术指正应包括骨折严重移位合并有肩关节移位，肩袖损伤应考虑切开复位内固定。闭合穿针复位固定花费少病人创伤小，无需切口，个别患者牵引复位困难者行钢针撬拨，使骨折近解剖复位，尤使用于老年患者，合并有高血压病，心脏病的患者。穿针复位针尾留于皮外折钩，双7号线对角捆扎，可防止克氏针松动脱位，并起到张力带的作用。本组复位闭合穿针固定使骨折端稳定，而肩关切的活动受限主要表现为外展上举受限，本组可早期采用外展固定，从而消除外展上举困难，病人无须2次手术取出内固定，减少患者费用及心理障碍，本组56例，术后骨质4-6周愈合，肩关节功能Neer评分良好，是一种较好的治疗方法。
3.2对于牵引撬拨复位失败者及时性NeerⅣ型行切开复位，Y型三叶型钢板内固定，因肱骨近端肱骨头为松质部，骨折端粉碎严重，Y型三叶型钢板其钉孔较多更能选用多根螺针固定肱骨头，从而确保颈干角丢失，消除肱内翻，以利于肩外展功能恢复。肱骨头坏死部分学者认为NeerⅣ型骨折复位固定困难，而且后期发生肱骨头坏死的可能性较大，主张对老年合并骨质疏松的骨折一期采用肩关节置换术。本组对NeerⅢ型手法复位闭合穿针固定，术后外展固定，无一例发生肱骨头坏死，且肩关切功能恢复满意，切开复位内固定，其内固定相对坚强，可早期功能锻炼。由于肩关节系一相对非负重关节，肱骨头缺血坏死并不一定造成肩关切较差结果，因此合理掌握适尖症选用复位闭合穿针固定，及开放复位固定，术后外展固定，早期功能锻炼，是对肱骨近端骨折治疗的合理选择。
参考文献
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