生育保险和职工医保合并的必要性分析

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　　【摘 要】 隨着中国特色社会主义的发展，中国社会保障制度推陈出新，经历了一系列变化，已从国有企业改革的配套措施变成了独立完整的覆盖城乡的社会保障体系，生育保险和职工基本医疗保险的合并实施则是社会保障制度改革的又一次进步。但是目前两种保险制度的合并实施还存在诸多难点，笔者将在仔细研究生育保险和职工基本医疗保险合并的相关政策及文献的基础上，结合自身工作实践，对合并的重要性及具体实施中存在的问题进行分析，提出相应的对策建议。
　　【关键词】 生育保险;职工基本医疗保险;合并;可行性
　　【中图分类号】R249【文献标志码】A【文章编号】1005-0019（2019）12-247-02
　　2017年2月国务院印发《生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案》，明确自2017年6月底前启动生育保险和基本医疗保险合并试点工作。生育保险和基本医疗保险自诞生以来一直都是分开运行，它们有着各自的服务对象和管理模式。生育保险和医疗保险是我国社会保险制度“五险”中的“两险”，都属于通过国家立法，按照强制性原则实施的社会保险。但从它们的定义也可以看出两者的不同之处。生育保险，即女性劳动者因生育而暂时中断劳动，由国家或单位为其提供经济补偿和医疗保健的一种社会保险制度[1]; 医疗保险是指集合具有同类疾病风险的单位和个人，通过预先筹集保险费的形式，对被保险人患病后的医疗费用损失提供补偿的保险。
　　1 生育保险和职工医保合并实施的重要性
　　1.1 化解“两险”交叉矛盾，扩大生育保险覆盖面 妇女从怀孕到正式生育要经历一个漫长的过程，在这个过程中难免出现生病，这就直接导致了生育费用和医疗费用的交叉。笔者在实际工作中也发现，由于两个费用相互关联，难分彼此，使得患者报账手续繁琐，进而放弃报账。两方的工作人员也因费用很难拆解，相互推诿的现象时有发生。将生育保险和职工医保合并实施，将两个体系纳入一个体系，合二为一，就能很好的化解这一矛盾。
　　两者合并前，生育保险与工伤保险、失业保险一样，在我国社会保险体系中所占份额微乎其微，医疗保险和养老保险无论从参保人数还是资金规模方面都占绝对优势。将两者合并实施，能够迅速扩大生育保险的覆盖面，能够保障女性生育权益，惠及更多普通家庭。
　　1.2 统一系统平台，提高社会保险的运行效率 生育保险和职工基本医疗保险虽然由两个不同的部门管理，也有着各自的统筹基金和管理模式，但他们在医疗服务项目上有许多异曲同工之处，将两者合并能够简化社保机构，减少运营成本，提高资源使用率，从而收获更大的社会效益。
　　1.3 超限费用可使用个人账户 生育保险和职工基本医疗保险有着各自的统筹基金，导致产妇在医院因生育产生费用时，不能使用个人社会保障卡里的个人余额。合并实施以后，职工生育或终止妊娠在生育保险定点机构住院期间发生的，符合生育保险政策规定的生育医疗费，按生育保险限额方式结算，超过限额部分，可以使用职工基本医疗保险个人账户结算。
　　2 生育保险和职工医保合并实施需处理的问题
　　2.1 法律制度不匹配，协同管理易陷困境 查阅相关文献发现，2010年出台的《中华人民共和国社会保险法》并未对生育保险和基本医疗保险的制度合并问题作出相关明确具体规定。因此，若两个险种进行制度合并，部门责任归属、基金征缴管理、待遇给付标准等制度施行的基本问题缺乏法律规范和保障。并且，《企业职工生育保险试行办法》和《女职工劳动保护规定》与基本医疗保险政策法规相比较，也存在较大程度的不匹配。这两点从法律制度层面上限制了“两险”的合并，若强行合并只会造成无法可依的尴尬境地。
　　2.2 缴费标准不同，责任机制难确立 职工基本医疗保险的参保费用由单位承担8%，个人自付2%，而生育保险的保费则全部由单位全部缴纳，缴费的比例为职工工资的5%。缴费标准的不同导致两者保障标准也有所区别，并且两险合并以后，产妇生育前后发生的定义不是很明确的并发症产妇报销医疗费用究竟该走生育保险，还是按职工医保报销，这个问题的存在，导致两者的责任机制难以确立。
　　2.3 保障范围扩大，统筹基金难支付 首先，两险合并使得生育保险的覆盖范围急剧扩大，同时人们的参保意识也逐渐增强，使得享受支付待遇的人越来越多;其次，国家二胎政策的实施，鼓励了人们生育，在很大程度上使得基金支出增加，这种快速增长会直接导致统筹基金支出有增无减，最终导致统筹基金入不敷出。
　　3 生育保险和职工医保合并实施的对策建议
　　3.1 统筹协调，配套相关法律法规 对于保险缴费标准、管理经办单位等，政府要进行明确的规定，积极协调各机构关系。法制社会应该让法律走在前面，国家相关部门要不断完善生育医疗保险制度的顶层设计，配套相关的法律法规，为两险合并平稳开展提供强力的保障。
　　3.2 明确缴费比例，建立统一的筹资模式 两险合并后的缴费比例不能是简单的相加，根据地区经济水平的不同，应留有一定的调整空间。管理部门还必须根据现在的参保基数，将缴费工资作为基数，通过仔细严密的推算，预测待遇支出。同时，将两种保险制度合并后，还应进行多方缴费机制的尝试，充分考虑缴费率的比例问题，妥善处理个人、单位、政府关系。
　　3.3 改革待遇支付模式，保证待遇水平 首先，两险合并时，要特别注意制度衔接问题，认真总结原生育保险的优缺点，在不降低待遇标准的情况下，保留两险原来的优势;其次，生育保险待遇要紧跟时代发展，主动更新报销目录，将更多的生育相关并发症包含在目录之内;最后，根据参保人的实际情况，创新待遇支付模式，按各种方式并存的模式支付，严格把控费用，减轻医保费用的支付压力。
　　4 结语
　　综上所述，生育保险和职工医保合并实施必要性强，它对促进社会保险改革、提高社保机构服务质量、促进社会进步意义重大。即使合并实施过程中存在不少难题，我们也必须迎难而上。
　　参考文献
　　[1] 邓大松，杨红燕.医疗保险与生育保险[[M].北京：人民出版社.2013.
　　[2] 徐伟.著我国城镇基本医疗保险体系完善研究一一基于筹资与补偿的角度[M].北京：科学出版社.2015.
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　　[4] 祝玉晓.关于生育保险的研究与完善[J].经济研究导刊，2016，14（1）：94-95.
　　[5] 王丽彬.浅析职工生育保险和基本医疗保险合并实施的合理性[J].人才资源开发，2016（14）：185-185.
　　[6] 王国军.生育险和医保合并将带来哪些变化[J].中国卫生，2017（4）：68-70.
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