中国急性ST段抬高型心肌梗死的临床管理

来源:用户上传      作者:沈卫峰

　　值此庆祝《心脑血管疾病防治》杂志正式创刊20周年之际，我非常荣幸作此文，与大家共同回顾我国急性心肌梗死诊治的历程。在本人担任中华心血管学会副主任委员兼动脉粥样硬化和冠心病学组组长（或顾问）期间，与国内的同道们三次制定和修改中国“急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）诊治指南”[1-3]。见证STEMI诊治的变迁，包括精准诊断、快速和有效心肌再灌注（例如静脉溶栓、介入策略和机械辅助循环支持应用等）、抗栓治疗、死亡率降低。特别是近年来各地“胸痛中心”的建立，为急性STEMI的规范化管理、提高救治质量，提供重要的保证。
　　1 STEMI发生率和分型
　　近30来，随着我国社会老龄化和城市化进程加快、居民不健康生活方式流行，冠心病（特别是心肌梗死）发生率居高不下，且呈现低龄化和农村快速增长的趋势。根据《中国心血管病报告》和有关注册登记资料指出，2018年中国大陆地区经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的数量达91.5余万，处于亚太地区乃至世界的前列。新发急性STEMI病例达18万余例，其中45.9%接受直接PCI[4]。
　　自80年代初DeWood等首次开展STEMI患者急性期冠状动脉造影以来，大量的证据表明，临床上，STEMI的最常见和最主要的发生机制是由于动脉粥样硬化斑塊破裂（或糜烂）、血小板和凝血因子激活、血栓形成，引起冠状动脉阻塞、心肌缺血坏死[1-3，5]。多年来，心肌梗死通常是指急性心肌损伤且同时存在心肌缺血临床证据，表现为心绞痛症状、心电图缺血改变、新发生病理性Q波、新的存活心肌丢失、心脏节段活动异常、腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉内血栓形成[1-3]。我国原则上也采纳“心肌梗死全球定义”对心肌梗死的分型[6]。对各型心肌梗死的认识更加充分、诊断和治疗策略进一步优化。显然，STEMI患者的住院期和远期临床预后主要取决于心肌梗死大小和冠状动脉病变的严重性，这些决定了左心功能状态、死亡发生率和生活质量。多年来，我国的心血管医生在这一领域内做了大量的研究，完成了多个高质量STEMI相关的大样本流行病学调查和随机、对照临床试验[7-10]。可喜的是，经过30多年的努力，我国目前STEMI患者的住院期死亡率已逐渐降至3%～5%[4]。
　　2 STEMI治疗的理念变化
　　临床研究证明，早期、快速和完全地开通梗死相关动脉（infarct-related artery， IRA）以最大程度地提高心肌再灌注效率，仍是当今缩小心肌梗死程度、改善STEMI患者预后和降低死亡率的重要措施[11-12]。首先，正确的诊断是保证快速、精准治疗的关键。临床医生需根据患者的持续性心肌缺血症状、心电图表现和心肌损伤标记物（尤其是血清肌钙蛋白）变化，做出STEMI的正确诊断。某些心血管影像学检查（例如，超声心动图和胸部CT）有助于STEMI与其他急性胸痛（例如，主动脉夹层、肺栓塞、心包心肌炎等）的鉴别诊断。应该指出，当症状和心电图能够明确STEMI诊断时，则不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予（而绝非延误）再灌注及其他相关治疗[3，13]。大量的研究表明，任何诊断和再灌注治疗的延误均使死亡率呈比例的增加[14]。
　　STEMI治疗的“生存链”（chain of survival）体现了“时间就是心肌，时间就是生命”的原则。但是，临床医生对此认识也经历了多个过程。80年代后期至90年中期，我国在静脉溶栓治疗急性STEMI中进行了多个临床研究（例如小剂量快速组织纤溶酶原激活剂与常规尿激酶随机对照试验、国产葡激酶疗效观察等），并以心肌梗死急性期冠状动脉造影评估药物治疗疗效，取得了可喜的成果。自90年中期以来，国内开展STEMI急性期冠状动脉内支架植入术。当然，最初人们对这一疗法也有很多的担忧，认为STEMI时IRA内存在很大的血栓负荷，此时再植入异物（例如裸金属支架）可能增加血栓性阻塞的风险。同样，在药物洗脱支架年代，早期也担心内皮修复延迟、平滑肌增生，血栓形成和相关事件更易发生。经过多年的临床摸索，事实证明冠状动脉内支架术（尤其药物洗脱支架）不失为开通IRA和保持其通畅的极佳方法。近10年，临床医生在STEMI患者到达医院后，如何尽早实施直接PCI作了极大的努力和很多的尝试。首先，当STEMI患者到达急诊室后，通过“旁路”（bypassing）办理急诊住院手续或转运医生等策略，以缩短“门-球时间”（door-to-balloon）[15]。近年来，STEMI的救治已从症状发生、首次医疗接触（first medical contact，FMC）启动，避免了一切不必要的时间延迟。这些措施包括：（1）缩短自发病至FMC的时间：通过媒体公益宣传和社区人群教育，使患者早期识别心肌梗死症状，并在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后，及时就医或呼叫“120”救护中心;在医疗保护下到达具备直接PCI条件的医院 [9，13，16]。（2）缩短自FMC至开通IRA的时间：建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心，是缩短FMC至开通IRA时间的有效手段[6]。（3）院外心脏骤停复苏成功的STEMI患者（包括未确诊，但高度怀疑心肌缺血者），均应尽早通过院前急救系统转运至胸痛中心接受治疗 [17]。值得注意的是，当前在STEMI急诊介入治疗前与患者/家属沟通、签字的时间尚较长，影响总体疗效，这些提示，后续在广大人民群众中普及STEMI急救知识的重要性。
　　3 优化心肌再灌注策略
　　自90年代中期开始，在我国（尤其是大城市）直接PCI逐渐成为优先采用的心肌再灌注治疗方法 [7，18]。而且，在绝大多数医疗机构中，90%以上的直接PCI操作均经桡动脉路径完成，广泛使用药物洗脱支架，出血并发症和住院期主要不良心血管事件发生率明显减低[6]。国产药物洗脱支架在STEMI直接PCI应用中的临床疗效与进口药物洗脱支架完全媲美。由于我国幅员辽阔，经济和医疗资源分布不均衡，因此，尚有相当一部分STEMI且发生症状12 h内的患者，就诊于不具备直接PCI条件的医院。此时，如因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟，则对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍然是较好的选择（优先采用特异性纤溶酶原激活剂）[19-20]。最近的研究发现，对发病6 h内但估计PCI延迟的STEMI患者，可采用药物-侵入策略（pharmaco-invasive strategy），即静脉注射半量重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶，并及时进行PCI。与单纯直接PCI组相比，这一疗法提供更完全的心外膜和心肌再灌注 [9]。由于院前溶栓效果优于入院后溶栓，因此将来有条件时可在救护车上开始溶栓治疗 [21]。溶栓后转运PCI的决策应基于预期疗效/风险比的综合分析，包括溶栓失败时尽早实施挽救性PCI;溶栓成功者应尽早（3～24 h）行冠状动脉造影和血运重建。症状 > 48 h且血流动力学稳定、无心肌缺血患者，不推荐紧急PCI [7，9]。 　　最近，对STEMI介入治疗相关热点进行了充分的评估。（1）合并多支血管病变的STEMI患者，直接PCI时，开通完全阻塞的IRA是硬道理。但是否同时对非IRA病变行血运重建，则取决于非IRA病变严重程度、供血范围和操作的难易性[22]。必须指出，某些看来简单的非IRA病变，PCI时一旦产生无复流，将很可能导致循环衰竭（休克），危及患者的生命。更不能在开通IRA后，同期对慢性完全阻塞病变进行介入治疗。最近的研究结果显示，心源性休克患者在IRA血运重建时对非IRA急性血运重建并不降低30天和1年死亡率 [23-25];然而，多支血管病变患者出院前应尽量完全血运重建，有助于改善远期临床预后。对非IRA病变功能学评估的临床价值还需进一步研究 [26]。（2）不推荐直接PCI时常规进行冠状动脉内血栓抽吸，但当存在较大的血栓负荷时，可考虑应用导管血栓抽吸 [9，27]。国内已有多个研究表明，导管血栓抽吸联合冠状动脉内注射血小板IIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班或小剂量溶栓药物阿替普酶，可能进一步增加IRA开通率、降低无复流发生、缩小心肌梗死大小和改善左心室重构 [28-29]。（3）直接PCI时无复流的预防重于治疗。综合分析临床因素和实验室测定结果，有利于检出直接PCI时容易发生无复流的高危患者。对造影显示较大血栓负荷的无复流高危患者，可考慮应用血栓抽吸导管。避免支架植入后扩张，冠状动脉内注射替罗非班、钙通道阻滞剂、硝酸酯类、硝普钠或腺苷等药物有助于预防或减轻无复流 [30]。（4）主动脉内气囊反搏（intra-aortic balloon pumping，IABP）是目前国内最常用的机械辅助循环装置，可减低左心室收缩负荷、增加冠状动脉灌注，促进缺血心肌恢复。在严重无复流和机械并发症（乳头肌断裂或室间隔穿孔）的急性STEMI患者，当存在较好的心电或血压触发时，IABP有助于稳定血流动力学，作为冠状动脉造影、血运重建、外科修补术前重要辅助循环手段[3，31]。对心源性休克难以纠正的患者，可以考虑短期使用或联合应用体外膜肺氧合（extra-corporal membrane oxygenator， ECMO）、左室辅助装置（left ventricular assist device， LVAD）或Impella等 [32]。新近的临床实践证明，IABP联合应用ECMO抢救STEMI合并心源性休克患者具有明显的优点，特别是迅速提高低氧血症、心动过速STEMI患者血氧饱和度，有利于休克和心律失常控制。但与IABP相比，Impella不能改善STEMI合并心源性休克患者30天预后[33]。在我国IABP已成为开展STEMI直接PCI的心导管室的必要条件，但近年来越来越多的医疗机构配备ECMO，挽救了更多的STEMI并发严重泵衰竭的高风险患者。这些急救措施有望使急性STEMI并发心源性休克合并左主干和/或三支血管病变患者的死亡率进一步降低[31]。
　　4 抗栓管理
　　抗血小板和抗凝治疗是STEMI再灌注的重要保证。由于越来越多的STEMI患者在发病后短时间内接受直接PCI，因此及早获得有效的血小板聚集抑制，才能确保操作的安全性[3，9]。值得注意的是，负荷量的肠溶阿司匹林和P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）需嚼服（而非吞服）。与氯吡格雷比较，替格瑞洛更快速、有效地抑制血小板聚集，故推荐优先采用。PLATO研究表明，替格瑞洛显著降低急性冠状动脉综合征患者心血管死亡、心肌梗死和脑卒中发生率，且不增加出血并发症 [34]。ATLANTIC试验结果显示，STEMI接受直接PCI患者院前（救护车）或导管室内替格瑞洛治疗的主要终点和出血并发症均无显著差异，但院前替格瑞洛治疗使支架内血栓形成发生率明显减低[35]。经过多年的临床研究，还发现在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，但对冠状动脉造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者，可静脉使用替罗非班。如上所述，必要时冠状动脉内注射替罗非班仍有助于防治无复流 [28]。
　　当前，普通肝素仍然是大多数STEMI患者直接PCI时最常用的抗凝药物。对某些患者（例如，术中出血风险大、肝素引起血小板减少症）可考虑应用比伐卢定。而且，BRIGHT随机对照试验结果表明，需在PCI术后维持静脉滴注比伐卢定2～4 h，以减少因该药半衰期短引起的血栓并发症[8，36]。多数STEMI患者在成功接受直接PCI后，如TIMI血流3级，可停用肝素治疗。
　　STEMI直接PCI后，双联抗血小板治疗（阿司匹林+替格瑞洛或氯吡格雷）的理想持续时间取决于对患者的出血和缺血风险分层，达到两者的最佳平衡。出血风险低患者，双联抗血小板治疗12个月以上，持续24～30个月是合理的。出血风险高患者，则可考虑双联抗血小板治疗6个月。接受口服抗凝药的患者，缺血风险明显大于出血风险时，围术期推荐1～3个月三联抗栓治疗，以后改用二联抗栓（一个P2Y12受体抑制剂+口服抗凝药）[37]。
　　5 二级预防和心脏康复
　　近20年来的临床实践告诉我们，STEMI患者在出院后的很长一段时期内，尚存在冠心病复发、心功能减退、甚至猝死的高风险。为此，临床医生需对这些特殊的患者做好“从医院到家庭”（from hospital to home）全程管理[1-3]。最近的心肌梗死诊治指南均强调，应根据分层评估结果，制定STEMI患者出院后随访计划和指导方案。二级预防的内容已明显扩大和丰富，包括生活方式改变、冠心病危险因素（吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病）控制，例如严格戒烟、强化降低低密度脂蛋白胆固醇等，提高药物治疗的依从性和剂量调整。开展以心理干预和以运动为主的心脏康复治疗， 改善患者的生活质量和远期预后[3]。
　　6 将来的研究方向
　　在急性STEMI患者临床管理时，尽管指南提供了规范化的指导，但临床医生还需根据患者的病情作个体化处理，特别是抗栓管理、介入治疗策略的选择相当重要。此外，大量的研究证据表明，缺血再灌注可通过多种机制导致心肌损伤，包括微血管阻塞、心肌内出血、炎症反应以及模式受体引起的免疫过程等 [38，39]。将来，基础研究者和临床医生应共同协作，针对心肌缺血再灌注损伤的不同因素和不同细胞通路进行联合攻关，为缩小心肌梗死大小、改善左心室功能和提高生存率做出进一步努力。 　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-12-05）
　　（本文編辑：郑海农）
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