腹腔镜胆囊切除术联合ERCP治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果分析

来源:用户上传      作者:

　　 【摘要】 目的：探讨经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果。方法：选取2015年9月-2018年8月笔者所在医院收治的106例胆囊结石合并胆总管结石患者，按随机数字表法分为A组（53例）和B组（53例），A组采取传统开腹手术，B组采取ERCP联合LC治疗，比较临床疗效。结果：B组肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、住院时间均短于A组，术中出血量、术后并发症发生率均低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后COR、NE和A水平均明显高于治疗前，但B组COR、NE和A水平均明显低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：与传统开腹手术相比，ERCP联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石具有微创、应激反应轻、术后并发症少及术后康复快等优点，值得在临床应用。
　　 【关键词】 腹腔镜胆囊切除术 经内镜逆行胰胆管造影 胆囊结石 胆总管结石 开腹手术 临床疗效
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.30.062 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）30-0-03
　　 [Abstract] Objective： To evaluate the efficacy of endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） combined with laparoscopic cholecystectomy （LC） in the treatment of gallstones complicated with common bile duct stones. Method： A total of 106 patients with gallstones complicated with common bile duct stones admitted to our hospital from September 2015 to August 2018 were randomly divided into group A （53 cases） and group B （53 cases）. Group A adopted traditional Open surgery， group B was treated with ERCP combined with LC， and the clinical efficacy of different groups was compared. Result： The recovery time of intestinal sound， anal exsufflation time and hospitalization time in group B were shorter than those in group A， and the amount of bleeding during operation and the incidence of postoperative complications in group B were significantly lower than those in group A （P<0.05）. There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. After treatment， the levels of COR， NE and A in group B were significantly higher than those before treatment， but the levels of COR， NE and A in group B were significantly lower than those in group A （P<0.05）. Conclusion： Compared with traditional open surgery， ERCP combined with LC for the treatment of gallbladder stones with common bile duct stones has the advantages of minimally invasive， light stress response， less postoperative complications and quick postoperative recovery. It is worthy of clinical application.
　　 [Key words] Laparoscopic cholecystectomy Endoscopic retrograde cholangiopancreatography Gallstones Common bile duct stones Open surgery Clinical efficacy
　　 First-author’s address： Xiamen Haicang Hospital， Xiamen 361026， China
　　 膽总管结石包括原发性和继发性胆总管结石，多数患者为后者，主要因胆囊内或肝管内结石移行到胆总管所引起[1]。胆囊结石合并胆总管结石多存在高热、寒战、腹痛和黄疸等症状，需通过取出结石和解除梗阻来消除症状，否则将引起胆源性胰腺炎、肝损伤及全身感染，病情严重者可能致死[2]。手术治疗仍然是目前临床治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要手段，但传统开腹手术具有创伤大、并发症多和术后康复慢等不足，不易于患者所接受[3]。随着医疗微创手术的迅猛发展，微创手术被广泛用于胆囊结石疾病;经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）在治疗胆囊结石方面因具有创伤小、术后恢复快及安全性高等微创理念，受到广大临床学者及患者欢迎[4]。本研究将ERCP与LC用于胆囊结石合并胆总管结石治疗，取得较好手术效果，具体如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取2017年9月-2018年8月笔者所在医院收治的106例胆囊结石合并胆总管结石患者。纳入标准：患者诊断均与《肝胆管结石病诊断治疗指南》中的相关诊断标准相符合，经超声、CT或胰胆管磁共振造影检查确诊，年龄≥18岁，未有手术禁忌证。排除标准：伴有胆道化脓、凝血功能异常，合并心脑肺肾等脏器功能异常。按随机数字表法分为A组（53例）和B组（53例）。A组中男32例，女21例，年龄32～68岁，平均（48.32±3.45）岁;平均胆总管内径（1.52±0.44）cm，结石数量（2.10±0.33）枚，平均最大结石直径（0.84±0.30）cm。B组中男30例，女23例，年龄30～69岁，平均（47.90±3.92）岁;平均胆总管内径（1.49±0.48）cm，结石数量（2.21±0.20）枚，平均最大结石直径（0.80±0.35）cm。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者对本研究知晓且签署知情同意书。
　　1.2 方法
　　 A组采取传统开腹手术：患者予以气管插管全身麻醉，并选取平卧体位，开腹后在剑突下右侧肋骨下缘作一长度8～10 cm切口，经切口入腹后，解除腹腔粘连及切除胆囊，然后将胆总管切开，采取胆道镜成像术对胆总管结石情况进行探查，清除结石后，常规放置T管予以引流，最后关腹。B组采取LC联合ERCP治疗：患者选取常规气管插管全身麻醉，口服胃镜胶浆后预留内镜牙垫;选取仰卧体位，经“三孔法”行腹腔镜胆囊切除术，气腹压维持在10～12 mm Hg，使用电勾对胆囊三角区进行解剖，使胆囊管和胆囊动脉游离，通过可吸收夹钳夹闭及切断胆囊动脉，钛夹夹闭胆囊管远端，电勾剥离胆囊，电凝胆囊床止血，将部分胆管旁胆囊管剪开，从右侧肋部戳孔处将弓形乳头切开刀置入，并经胆囊管开口进入胆总管，胆道造影检查明确插管是否成功，随后经弓形刀将斑马导丝置入，在X线指导下插入至十二指肠;经口、食道和胃将十二指肠镜进入十二指肠降段，搜查导丝和乳头，取石网篮套住导丝，顺着活检孔道拉出，将弓形切开刀沿着导丝插入胆总管，自切开刀内将导丝拉出，将头端顺切开刀于X线指引下插入肝内胆管;LC操作者将弓形刀拔除，对胆囊管近端经可吸收夹予以夹毕，并将胆囊管切断及胆囊取出，术后常规放置腹腔引流管进行引流，并缝合切口;ERCP操作者根据胆管结石情况适当予以气囊扩张或切开乳头，在X线指引下使用取石气囊和取石网篮将结石取出，最后常规安置鼻胆管。
　　1.3 观察指标
　　 比较不同组患者手术情况，包括手术时间、术中出血量、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间和住院时间。比较不同组术后并发症发生率，包括切缘出血、胆漏、急性胰腺炎和感染等。比较不同组术前后应激指标，包括皮质醇（COR）、去甲肾上腺素（NE）和肾上腺素水平（A）等，患者抽取肘静脉血5 ml，离心10 min后吸取血清进行检测，采用酶联免疫吸附法予以测定，测定方法严格按照试剂盒中的说明书进行。
　　1.4 统计学处理
　　 数据经SPSS 19.0处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组手术情况比较
　　 B组肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、住院时间均短于A组，术中出血量低于A组，差异有统计学意义（P<0.05），两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　2.2 患者术后并发症发生率比较
　　 B组术后并发症发生率（1.89%）低于A组（13.21%），差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组治疗前后应激指标比较
　　 治疗前两组COR、NE和A水平比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组COR、NE和A水平均高于治疗前，但B组COR、NE和A水平均低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　3 讨论
　　 胆囊结石合并胆总管结石是临床上多发的一类结石疾病，开腹胆囊切除与胆总管取石是一種传统治疗术式[5]。尽管传统手术术式能用于多数患者，具有较佳的治疗效果，然而也存在诸多不足，包括手术创伤较大、并发症较多且术后恢复慢，对患者预后带来不利影响，同时术后T管无法即刻拔出，较易引发感染，拔管时会引发胆道畸形及疾病复发[6]。随着临床微创医疗技术的不断发展和成熟，ERCP与LC已经成为胆囊结石疾病的常用手术方式。ERCP是指经内镜自十二指肠乳头插管，注入显影剂于胰胆管后逆行显影，该术式不仅是诊断胰腺或胆道疾病的“金标准”，同时还可用于治疗胆道疾病[7]。研究发现，胆道梗阻后采取ERCP能迅速解除梗阻症状，减少并发症[8]。近几年来，ERCP与LC联合被广泛用于临床，并成为胆囊结石合并胆总管结石的常用术式[9]。本研究结果显示，B组肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、住院时间均短于A组，术中出血量、术后并发症发生率均低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），提示ERCP联合LC具有术中出血量少、术后并发症发生率低及术后恢复快等优点，其与张建平等[10]研究报道相一致。应激反应是人体面对内部刺激时表现的一种生理过程，但机体受到创伤后会引起内分泌变化，包括COR、NE和A水平增加[11]。本研究发现，两组治疗后COR、NE和A水平均明显高于治疗前（P<0.05），提示患者术后均有不同程度的应激反应，B组患者COR、NE和A水平均明显低于A组（P<0.05），提示ERCP联合LC治疗后患者应激水平较低，其与黄玉斌等[12]研究报道相一致。
　　 综上所述，ERCP联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石具有微创、应激反应轻、术后并发症少及术后康复快等优点，值得在临床应用。 　　参考文献
　　[1]徐海煜，鱼军，葛鹏.两种微创手术方案治疗老年性胆囊并胆总管结石的对比研究[J].肝脏，2019，24（4）：472-474.
　　[2]姜书山，伍建林.胆总管结石的临床介入治疗应用进展[J].当代医学，2019，25（10）：181-184.
　　[3]曹健，赵新华，熊少敏.腹腔镜胆道探查术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果研究[J].中国医学创新，2018，15（34）：38-41.
　　[4]桑江勇，张从建.十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆道结石38例临床分析[J].中国医学创新，2012，9（8）：111-112.
　　[5]陈林涛.腹腔镜联合胆道镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果[J].中国民康医学，2019，31（4）：5-6，14.
　　[6]林鸿坡，程锐，陈燕凌，等.胆囊结石并胆总管结石患者行微创手术和开腹手术的疗效比较[J].中华实用诊断与治疗杂志，2019，33（1）：37-39.
　　[7]吴际，刘君君，李艳，等.80岁以上老年胆总管结石患者在插管全麻下行ERCP术的安全性和有效性研究[J].中国医学创新，2018，15（21）：60-63.
　　[8]贺永刚，李颖，黄小兵，等.ERCP常规体位治疗全内脏反位患者胆道梗阻的体会[J].肝胆胰外科杂志，2018，30（6）：513-514.
　　[9]石玉琪，许春芳.ERCP联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆总管结石合并胆囊结石术后胆总管结石复发的危险因素分析[J].中华消化内镜杂志，2016，33（10）：689-692.
　　[10]张建平，詹文波.經内镜逆行胰胆管造影联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果[J].临床合理用药杂志，2018，11（9）：131-132.
　　[11]张军，代坤，江友辉.内镜下逆行胆囊管造影术联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆管结石效果观察[J].广西医科大学学报，2018，35（10）：1439-1442.
　　[12]黄玉斌，蔡小勇，卢榜裕，等.内镜逆行胰胆管造影联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].局解手术学杂志，2019，28（4）：283-287.
　　（收稿日期：2019-06-27） （本文编辑：马竹君）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15174499.htm