Tubeless单孔胸腔镜下胸交感神经链烙断术治疗原发性手汗症的病例对照研究

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　　[摘要]目的探讨无管化（Tubeless）单孔胸腔镜下胸交感神经链烙断术治疗手汗症的安全性、可行性及其优势。方法78例手汗症患者，根据治疗方法的不同分为Tubeless组（32例）与对照组（46例）。Tubeless组患者行Tubeless单孔胸腔镜下胸交感神经链烙断术，对照组患者行传统双腔气管插管单孔胸腔镜下胸交感神经链烙断术。观察所有患者手术成功情况、并发症发生情况、死亡情况以及随访情况，比较两组患者麻醉时间、手术时间、术中出血量、术中呼吸末二氧化碳（CO2）潴留最高值、术后下床时间、术后住院时间、术后12h疼痛评分、术后清醒时间及住院费用。结果78例患者均顺利完成手术，未出现大出血、辅助小切口、中转开胸等情况，未出现严重并发症，无一例死亡。所有患者术后第1天复查胸部平片，Tubeless组出现2例气胸，肺压缩10%～20%，未给予特殊治疗，自行吸收，出院前复查均恢复正常。所有患者术后手掌多汗症状消失，术后随访半年，手汗症完全消失。Tubeless组患者麻醉时间（74.66±8.74）min、术后下床时间（88.94±20.40）min、术后住院时间（4.09±1.30）d及术后清醒时间（13.19±3.26）min均明显短于对照组的（117.04±10.25）min、（376.96±203.21）min、（7.83±1.22）d.（54.04+5.60）min，差异有统计学意义（P<0.05）;Tubeless组患者术后12h疼痛评分（3.34+1.26）分明显低于对照组的（7.48±1.21）分，差异有统计学意义（P<0.05）;Tubeless组患者术中呼吸末CO2潴留最高值（41.84±3.33）（1mmHg=0.133kPa）明显高于对照组的（32.80±2.04）mmHg，住院费用少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论Tubeless单孔胸腔镜下胸交感神经链烙断术治疗原发性手汗症安全可行，在术后康复、疼痛管理、住院费用方面具有明显优势。
　　[关键词]手汗症;Tubeless单孔胸腔镜;胸交感神经链烙断术
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.044
　　原发性手汗症（PPH）是多汗症的一种类型，表现为手掌多汗，同时部分患者也会合并有足底、腋窝等区域多汗[1]。
　　现阶段认为手汗症是交感神经过度兴奋导致的。国外学者在20世纪90年代初报道采用电视胸腔镜下胸交感神经链烙断术可有效治疗手汗症[2]。本研究基于胸腔镜治疗手汗症的基础，探讨无管化（Tubeless）单孔胸腔镜下交感神经链烙断术治疗手汗症的疗效，现报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料选取2017年6月～2019年6月贵州省人民医院胸外科收治的78例手汗症患者为研究对象，将患者根据治疗方法的不同分为Tubeless组（32例）与对照组（46例）。Tubeless组患者中男20例，女12例。对照组患者中男15例，女31例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本次研究经本院伦理委员会批准，患者及其家属均已告知手术风险及研究内容，并签字同意。
　　1.2纳人及排除标准纳人标准：①确诊为中重度原发性手汗症;②该病已经严重影响患者的日常生活及工作或使患者产生自卑、自闭的心理问题[3];③术期完善相关检查无绝对手术禁忌;④患者及其家属手术意愿强烈。排除标准：①由结核、甲状腺功能亢进症（甲亢）或糖尿病等疾病引起继发性手掌多汗;②既往有胸腔镜手术史或胸膜疾病;③合并有手术禁忌，如凝血功能障碍等系统疾病;④患者及家属拒绝手术治疗。
　　1.3治疗方法Tubeless组患者行Tubeless单孔胸腔镜下胸交感神经链烙断术，对照组患者行传统双腔气管插管单孔胸腔镜下胸交感神经链烙断术。
　　1.3.1麻醉方法两组均常规开放静脉通道，持续监测生命体征指标。Tubeless组采用喉罩通气静脉麻醉，麻醉诱导采用静脉给予盐酸戊乙奎醚0.02mg/kg，右美托咪啶1.0μg/kg静脉泵注15min，丙泊酚靶控输注（TCI）1.5～2.0mg/L，咪达唑仑0.04～0.06mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg，舒芬太尼5ug进行麻醉诱导，置人喉罩（30～50kg3号，51～70kg4号）并连接Drager麻醉机吸人七氟烷（1%～2%），术中以瑞芬太尼0.02～0.05μg/kg·min），丙泊酚1.0～3.0ug/ml和右美托咪定0.4～0.6ug/kg·h）靶控输注维持麻醉。对照组采用双腔气管插管全身麻醉：麻醉诱导过程同上，另加用肌松药：苯磺顺阿曲库铵0.15mg/kg，置人双腔气管插管，通气参数设置为7mlkg、呼气末正压（PEEP）5cmH20（1cmH20=0.098kPa）、呼吸频率12次/min，麻醉维持采用瑞芬太尼0.02～0.05ug/（kg*min），丙泊酚1.0～3.0μg/ml和右美托咪定0.4～0.6ug/（kg.h）靶控输注维持麻醉，七氟烷1%～2%吸人，术中根据需要追加舒芬太尼5μg/次、苯磺顺阿曲库铵5mg/次。术后患者能根据指令完成伸舌、抓握等簡单动作;对肌力评估，双下肢能抬离床面;能确切回答姓名等简单问题即判断为完全清醒。
　　1.3.2手术方法两组患者手术方式相同，均采用单孔胸腔镜下胸交感神经链烙断术。患者取半坐卧位，双上肢外展90°，妥善固定。麻醉满意后，手术床左倾斜30°，先进行右
　　侧手术。根据患者胸廓外形选择切口，切口为腋前线或腋中线第3～5肋间，一般选择第4肋间。Tubeless组切皮前局部用利多卡因浸润麻醉，电刀逐层切开进胸，形成人工气胸后沿各个肋间行肋间神经阻滞、肺表面行利多卡因喷淋麻醉。镜下观察右肺萎陷满意，后纵膈交感神经链显露清楚，取电凝钩于第3或第4肋骨表面烧灼切断相关胸交感神经链（对于如何选择烙断胸交感神经链位置本文不作赘述[4]，分别达近肋骨小头处和神经链外侧3～4cm，放置16F引流管置胸膜顶，退出电凝钩及胸腔镜，间断缝合肌层，预留1针不打结，引流管尾段置人无菌水容器内。嘱麻醉师挤压呼吸囊人工鼓肺排气，至无气体溢出，迅速拔出引流管同时收紧预留线，逐层关闭切口，皮下美容缝合。使手术床右倾30°，同上述方法处理左侧。对照组患者切口选择同上，进胸前嘱麻醉师单肺通气，镜下操作侧肺菱陷满意，后纵膈交感神经链显露清楚，手术过程同Tubeless组。观察创面无出血，放置16F号胸腔闭式引流管外接水封瓶，退出电凝钩及胸腔镜，间断缝合，妥善固定胸管，逐层关闭切口。 　　1.4观察指标及判定标准观察所有患者手术成功情况、并发症发生情况、死亡情况以及术后随访情况，并比较两组患者麻醉时间、手术时间、术中出血量、术中呼吸末CO2潴留最高值、术后下床时间、术后住院时间、术后12h疼痛评分、术后清醒时间及住院费用。
　　1.5统计学方法采用SPSS21.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x+s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用x检验。P<0.05表示差异具.有统计学意义。
　　2结果
　　78例患者均顺利完成手术，未出现大出血、辅助小切口、中转开胸等情况，未出现严重并发症，无一例死亡。所有患者术后第1天复查胸部平片，Tubeless组出现2例气胸，肺压缩10%～20%，未给予特殊治疗，自行吸收，出院前复查均恢复正常。所有患者术后手掌多汗症状消失，术后随访半年，手汗症完全消失。Tubeless组患者麻醉时间、术后下床时间、术后住院时间及术后清醒时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;Tubeless组患者术后12h疼痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;Tubeless组患者术中呼吸末CO2潴留最高值明显高于对照组，住院费用少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者手术时间、术.中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　3讨论
　　手汗症在临床上可分为原发性和继发性。原发性手汗症属于良性疾病，主要因支配汗腺分泌的胸交感神经链亢进引起手掌汗腺分泌异常增多而发病。手汗症同时可伴有足底及腋窝多汗，通常由于情绪激动、紧张、运动等诱发，夏季症状较为突出，冬季稍缓解。继发性手汗症是指有少数人因其身体疾病而造成出汗增多，此种情况称为继发性手汗症，例如甲亢、内分泌疾病（甲状腺功能亢进症）、精神疾病以及更年期内分泌失衡，继发性手汗症的治疗主要是治疗原发病，行胸腔镜下胸交感神经链烙断术对其治疗效果差。
　　根据流行病学调查[5]，我国原发性手汗症患病率为2.08%。青少年中女性的患病率略高于男性（2.29%VS1.94%）;发病高峰年龄为7～15岁，占原发性手汗症患者的97.3%。在25.40%的原发性手汗症患者中发现阳性家族史。除手掌外，腋窝和脚底也会受到影响。结合《中国手汗症微创治疗专家共识》[6]及Lai等[7]对手汗症的症状分级指出，原发性手汗症轻度表现为手掌稍有潮湿，中度表现为手掌会有湿润，出汗时湿透一条手帕，重度表现为形成水珠甚至滴水。对于已经明确的中重度原发性手汗症患者建议行胸交感神经链烙断术治疗。对于<12岁的新发患者建议暂不考虑手术治疗，待到中学学龄以后，严重影响学习生活后再考虑手术治疗。大部分患者及其家属认为原发性手汗症作为一种良性病变，不影响健康状态及生存周期，传统手术治疗创伤大，风险高，花费多，大多数患者选择内科治疗[8]，包括局部疗法、口服药物、肉毒杆菌毒素的注射疗法、离子电渗疗法、激光疗法以及中医中药治疗，但上述治疗方式效果不明显，随着微创外科的发展，对原发性手汗症手术治疗方式的普及[9]，指出胸腔镜下胸交感神经链切除术是最佳治疗手段，使手汗症的诊治更加规范。
　　近年来加速康复外科（ERAS）理念的兴起，Tubeless技术得到了发展和提高，提出胸外科Tubeless手术，术中麻醉不插管、不留置胸腔闭式引流管、不留置导尿管，保留自主呼吸、喉罩通气，减少因气管插管、呼吸机辅助通气引起的呼吸道及咽部刺激，避免发生咽痛、声音嘶哑等不适以及机械通气带来的肺损伤[10]，减少了麻醉诱导时间，改善了患者的就诊体验，提高了患者对手术的满意度[11]。Tubeless组诱导过程中没有使用肌松药物，减少了麻醉药物使用，使得术后应激反应轻[12]，对膈肌功能影响小，术后清醒时间短，咳嗽有力，下床时间早，术后恢复快，住院时间短，住院花费少。麻醉医师术中人工通气，促使肺复张充分排气，不留置胸腔闭式引流管，减少因置管引起的胸膜刺激、肋间疼痛、切口愈合欠佳等不适。但是本研究中Tubeless组出现2例因术中排气不全，术后复查胸部平片出现少量气胸，因肺压缩未到30%，故保守治疗，出院前复查胸腔积气吸收完全。
　　在本次研究中，Tubeless组术中呼吸末CO2潴留最高值明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），这一问题不容忽视，虽然在安全的可接受范围内，但是仍需警惕因CO2潴留引起的高碳酸血症并发症的发生[13，14]。两组手术时间和术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后手汗症改善效果相当。通过麻醉医生对呼吸的管理，Tubeless单孔胸腔镜下胸交感神经链烙断术治疗手汗症在机体损伤、术后恢复、疼痛管理、住院时间及住院花费等方面均优于对照组（P<0.05），这正是Tubeless的优势所在。胸腔镜手术的发展是从三孔到单孔、从气管插管到喉罩通气、从微创到无创的探索。
　　综上所述，Tubeless單孔胸腔镜下胸交感神经链烙断术治疗原发性手汗症安全可行，在术后康复、疼痛管理、住院费用方面具有明显优势。
　　参考文献
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　　[收稿日期：2019-12-24]
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