MIS-TLIF治疗腰椎相关疾病的早期效果

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　　 【摘要】 目的：评估微创经椎间孔椎体间融合术（minimal invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）用于早期治疗腰椎间盘突出症和退行性椎管狭窄症的效果。方法：选取笔者所在医院2017年6月-2018年6月收治的24例腰椎间盘突出症和退行性腰椎管狭窄症患者，患者均接受MIS-TLIF结合单侧方法进入行双侧减压，记录手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症等。观察手术前后影像学变化、疼痛VAS评分、JOA评分和ODI评分。在最后一次随访中使用MacNab标准评估临床疗效。结果：所有患者均手术成功，无硬脊膜撕裂、神经根损伤等并发症。手术时间为（127.5±20.5）min，术中出血量为（247.7±40.7）ml，术后住院时间为（10.8±4.5）d。术后3 d及末次随访时患者VAS评分、ODI评分均低于术前，JOA评分均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.01）。末次随访时優18例，良5例，可1例，优良率为95.83%（23/24）。结论：微创经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎间盘突出症和退行性椎管狭窄症是令人满意的。长期疗效需要进一步跟进。
　　 【关键词】 微创经椎间孔椎体间融合术 退变性腰椎管狭窄 腰椎退变性疾病
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.29.009 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）29-00-03
　　 [Abstract] Objective： To evaluate the early efficacy of minimal invasive transforaminal lumbar interbody fusion （MIS-TLIF） in the treatment of lumbar disc herniation and degenerative spinal stenosis. Method： From June 2017 to June 2018， 24 patients with lumbar disc herniation and degenerative lumbar spinal stenosis in our department were treated with MIS-TLIF combined with bilateraldecompression through unilateral approach. The operation time， intraoperative bleeding volume， hospital stay and complications were recorded. The imaging changes， pain VAS scores， JOA scores， and ODI scores before and after surgery were observed. The clinical efficacy was assessed using the MacNab standard in the last follow-up. Result： All patients successfully completed the operation without any complications such as dural tear and nerve root injury. The operation time was （127.5±20.5） minutes， the amount of bleeding during the operation was （247.7±40.7） ml， and the hospital stay was （10.8±4.5） days after the operation. The VAS score and ODI of lumbago and leg pain at 3 days after operation and at the last follow-up were significantly improved compared with those before operation， and the differences were statistically significant （P<0.05）. At the last follow-up， 18 cases were excellent， 5 cases were good and 1 case was fair. The excellent and good rate was 95.83% （23/24）. Conclusion： Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for lumbar disc herniation and degenerative spinal stenosis is satisfactory in the early stage， and the long-term effect needs further follow-up observation.
　　 [Key words] Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion Degenerative lumbar spinal stenosis Lumbar degenerative diseases
　　 First-author’s address： Xuzhou Mercy Hospital， Xuzhou 221000， China
　　 腰椎间盘突出症和退行性椎管狭窄是导致腰痛的常见疾病。虽然经典的全椎板切除术具有足够的减压作用，但它对脊柱的后部结构有很大的损害。因此，在完全减压的同时保持脊柱的生物力学稳定性的微创减压手术越来越受到国内外脊柱外科医生的重视。Foley等提出了微创经椎间孔椎体间融合术（MIS-TLIF）的概念，逐渐被大家所接受[1]。近年来，MIS-TLIF技术已经被认为是腰椎退变性疾病治疗的有效方法，且获得了良好的临床结果，与传统的开放手术相比，MIS-TLIF具有损伤小，出血少，术后恢复快的优点[2]。因此本研究通过回顾性研究笔者所在科室2017年6月-2018年6月收治的24例手术患者，评价其临床疗效，具体如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取笔者所在科室2017年6月-2018年6月收治的24例腰椎间盘突出症和退行性腰椎管狭窄症患者。纳入标准：（1）保守治疗无效，腰背部和腰骶部疼痛合并下肢放射性疼痛，下肢麻木和感觉丧失，无力，伴有或不伴有间歇性跛行;（2）影像学表现为单节段腰椎管狭窄症，伴有或不伴有腰椎不稳，腰椎小关节增生、凝固，黄韧带肥大、钙化等引起椎间隙的侧狭窄或中央狭窄。排除标准：（1）既往有脊柱手术史或脊柱外伤史;（2）双侧椎间盘突出需要双侧椎间盘切除术;（3）峡部腰椎滑脱伴双侧神经根损伤症状，需双侧充分减压;（4）有严重的骨质疏松及畸形。男11例，女13例，年龄42～62岁，平均（53.82±7.9）岁;病程9～18个月，平均（13.0±3.2）个月。病变节段：L3～4 2例，L4～5 15例，L5～S1 9例，其中4例患者有2个节段手术治疗。
　　1.2 方法
　　 采用全身麻醉，麻醉满意后，将患者置于俯卧位，并在C臂机的透视下确定椎间隙，并在皮肤表面划线标记。术中在标记处做长约3.0 cm的切口，在对侧椎弓根外侧线做长约1.0 cm的切口，切开皮肤及皮下组织，双极电凝止血并切开筋膜，通过肌间隙入路分离。在C臂透视的辅助下，分别于椎弓根钉入点处开口，置入导针，透视位置良好后置入螺钉。从3.0 cm的切口内安置可扩张通道，切除相应的上下关节突，切除部分黄韧带，显露神经根并向内侧牵开，通道内摘除髓核，处理椎间盘及终板。冲洗椎间隙，安装合适的融合器并植骨，安装弧形棒，在螺钉之间纵向压缩后拧紧螺帽。放置引流，冲洗缝合切口。
　　1.3 术后处理
　　 在术后治疗后48 h内常规进行抗感染，脱水和其他治疗。手术后24～48 h取出引流管并进行X线或CT检查。如果患者能够耐受，可以在手术后第2～3天穿戴腰围起床，并引导背部肌肉功能锻炼。
　　1.4 观察指标及疗效判定标准
　　 评估记录患者手术时间、术中出血量和术后引流情况。疼痛视觉模拟评分VAS用于评估患者的疼痛，具体做法在纸上面划一条10等分横线，横线一端为0，表示无痛;另一端为10，表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度，评分越高，疼痛程度越严重[3]。采用腰痛ODI评分标准（the Oswestry disability index）进行腰痛评分及腰椎功能评价，每项的6个备选答案中，分值0～5分，代表功能障碍的程度，其中0分表示无任何功能障碍，5分表示功能障碍最明显[4]。使用腰椎JOA功能评分从主观症状、临床体征、日常活动受限（ADL）和膀胱功能评估腰椎功能，共29分，分数越低，功能障碍越显著[5]。24例均获得随访，时间9～18个月，在最后一次随访中，使用MacNab标准评估术后的临床效果。优：症状完全消退，工作和生活得到恢复;良：症状轻微，日常活动受到轻度限制，但工作和生活不受影响;可：症状得到缓解，但日常活动有限，正常的工作和生活受到影响;差：治疗前后无差别，甚至加重[5]。详细记录患者个人资料，密切观察患者术中及术后相关并发症，并分析其原因及预防策略。
　　1.5 统计学处理
　　 使用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 围手术期情况
　　 手术时间为（127.5±20.5）min，术中出血量为（247.7±40.7）ml，术后住院时间为（10.8±4.5）d。
　　2.2 24例患者手术前后VAS、ODI、JOA评分比较
　　 术后3 d及末次随访时患者VAS评分、ODI评分均低于术前，JOA评分均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.01），见表1。
　　2.3 临床疗效及并发症
　　 末次随访时采用MacNab标准评价临床疗效，优18例，良5例，可1例，优良率为95.83%（23/24）。所有患者均无神经损伤，脑脊液漏及深部感染等并发症。除1例发生浅表切口感染，经换药及抗生素治疗7 d后好转。在随访期间未发现内固定松动，骨折，移位，下沉沉陷和椎间隙丢失等并发症。
　　2.4 典型病例影像学资料
　　 典型病例：患者55岁，男性，因腰4～5椎间盘突出行MIS-TLIF手术，术后患者症状明显改善，效果良好，手术前后影像学资料见图1。
　　3 讨论
　　 微创手术是手术的发展趋势，也是脊柱手术的發展趋势。传统的开放手术治疗腰椎退行性疾病已有60多年的历史，取得了很好的临床效果;尽管MIS-TLIF手术仅进行了10多年，但手术结果相当于传统的开放手术，甚至在某些方面超过了传统的效果，并且减少并发症和减少组织损伤[6-7]。
　　3.1 MIS-TLIF手术的优点
　　 MIS-TLIF通过小切口直接分离肌肉空间，建立可扩展的牵引通道，并建立可扩展和开放的通道。因此对于椎旁软组织的破坏比较小，同时保留了保留后方韧带复合体（PLC）结构，最大限度的保护了后路结构的稳定性，在常规手术中，如果要显示关节突，则应彻底切除椎旁肌，并应切除棘上韧带，棘突间韧带和棘突。对周围肌肉组织损伤较大。郭鑫等[8]通过研究表示，传统手术后相关炎性因子，如促炎细胞因子IL-6和IL-8，以及抗炎因子IL-10和IL-1ra的水平显著高于微创腰椎手术组。开放手术后患者腰背部疼痛明显，部分患者术后残留顽固性腰背部疼痛，需要较长时间卧床，增加了围手术期的并发症。在MIS-TILF之后，患者术后疼痛较少，并且可以穿腰围以提早起床以促进早期愈合。同时，由于术中手术创伤小，术中出血少，住院时间缩短[9]。 　　 对于具有极外侧型椎间盘突出的患者，MIS-TLIF具有无可比拟的优势：极外侧型椎间盘突出位于椎间孔或椎间孔外，常常对神经根造成压迫或刺激。MIS-TILF是将可扩张通道置于小关节和椎间孔等处，可以在没有过度神经分离和组织切除的情况下移除髓核组织，解除压迫，并且可以检测神经出口根和走根根。从而达到良好的减压效果[10]。
　　3.2 MIS-TLIF的局限性
　　 尽管MIS-TLIF手术具有许多优点，但仍不能完全取代传统的开放手术。开放式手术可以成分暴露，手术视野清晰，组织结构识别度高，特别是对于刚入门的脊柱外科医生来说，更容易理解手术的意义。前者难以操作，显然不适合初学者。对于MIS-TLIF手术，需要解决的主要问题是对神经根损伤的影响。切除下关节突时不正确使用骨刀很容易造成神经根损伤。沿着侧隐窝到下神经孔，突出的椎间盘将抬起行走的神经根，张力增加，并且让步空间极小。轻微的暴力即可造成不可逆的损害。其次，当移除上下关节突并且椎间孔暴露时，很容易对神经根造成损伤。当然这些通过术者的经验增加，术中仔细操作，均可以避免。
　　 不论是传统的腰椎手术还是 MIS-TLIF手术都存在硬膜囊撕裂的可能，因 MIS- TLIF手术为小视野下操作，手术操作空间小，局部软组织识别低[11]，因此容易引起硬膜囊甚至马尾的撕裂。硬膜囊的硬膜撕裂必然会引起脑脊液漏的问题[12]，但MIS-TLIF引起的脑脊液漏可以忽略不计。在患者清醒后，椎旁肌恢复其原始肌张力，增加椎管内的压力，可以阻止脑脊液的渗漏。
　　 对于椎管狭窄的狭窄，巨大的椎间盘组织钙化，多节段椎管狭窄，严重的腰椎不稳，二度及二度以上的滑脱，采用MIS-TLIF手术难度较大，耗时较多，同时对于术者的要求较高。MIS-TLIF需要较长的手术学习周期不利于基层医院的推广。因此，根据自己的经验和理解，临床医生应首先从简单到复杂，并在保证疗效的基础上，尽量减少并发症的发生。
　　 研究不足之处：（1）本研究没有开放手术的对照组，研究指标为手术前后患者自身对照无法排除术者习惯，手术条件等潜在的干扰因素。（2）本研究存在样本量较小、患者未随机选取、随访时间较短等缺陷，可能影响结果的准确性;因此还需要大样本的、前瞻性的、更长时间随访的研究。
　　 综上所述，微创经椎间孔椎体间融合术只要选择合适的患者，在治疗腰椎间盘突出及退变性椎管狭窄症有其独特的优势，早期疗效令人满意，长期疗效需要进一步随访观察。
　　參考文献
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　　（收稿日期：2019-05-29） （本文编辑：马竹君）
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