母乳联合碳酸氢钠口腔护理预防新生儿呼吸机相关性肺炎研究

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　　 【摘要】 目的：探究母乳联合碳酸氢钠口腔护理预防新生儿呼吸机相关性肺炎的作用。方法：选取100例2018年1-12月笔者所在医院新生儿重症监护病房（NICU）应用呼吸机辅助通气治疗的患儿为研究对象，最终纳入96例，随机分成A组（n=49）和B组（n=47）。B组采用使用0.9%氯化钠液进行口腔护理，A组采用母乳联合碳酸氢钠进行口腔护理。观察记录两组患儿口腔清洁度评分、致病微生物培养阳性率、VAP发生率、ICU住院时间及机械通气时间。结果：A组口腔清洁度评分高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）;A组患儿致病微生物培养阳性率、VAP发生率低于B组，ICU住院时间及机械通气时间均短于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：ICU患儿采用母乳联合碳酸氢钠口腔护理的护理模式，有助于更好地清洁口腔，降低VAP发生率，帮助患儿早期脱机拔管，减少ICU住院时间，降低并发症的发生率，值得推广使用。
　　 【关键词】 气管插管 口腔护理 母乳 碳酸氢钠 呼吸机相关肺炎
　　 [Abstract] Objective： To explore the effect of breast milk combined with Sodium Bicarbonate oral nursing on preventing ventilator-associated pneumonia in newborns. Method： Selected 100 children who were treated with ventilator assisted ventilation of neonatal intensive care unit （NICU） in our hospital from January to December 2018. The 96 children finally included were randomly divided into group A （n=49） and group B （n=47） cases. Group B used 0.9% Sodium Chloride Solution for oral cavity nursing， and group A used breast milk combined with Sodium Bicarbonate for oral nursing. Oral cleanliness score， positive rate of pathogenic microorganism culture， incidence of VAP， hospitalization time of ICU， time of mechancial ventilation were observed and recorded. Result： The oral cleanliness score of group A was higher than that of group B， the difference was statistically significant （P<0.05）. The positive rate of pathogenic microorganism culture and the incidence of VAP of group A were lower than those of group B， and ICU hospitalization time and time of mechancial ventilation in group A were shorter than those in group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The nursing mode of breast milk combined with Sodium Bicarbonate oral care for ICU children is helpful to better clean the mouth. It can reduce the incidence of VAP， help children to extubate early， reduce the length of stay in ICU， and reduce the incidence of complications. It is worth popularizing.
　　 呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要類型，VAP是机械通气过程中较为多见而又有较大不良影响的并发症之一，新生儿监护室（NICU）患儿如果发生了VAP，则容易造成机械通气脱机拔管困难，从而延长ICU住院时间，较大程度上增加住院费用，情况恶化严重者甚至有可能威胁患儿生命，国内相关研究文献[1-3]报道，VAP的患病率为43.1%，病死率则高达51.6%，鉴于VAP的致病菌、临床诊断与治疗不同于一般的肺炎，加上其发病率及病死率高，近年来国内外对VAP的研究受到广泛的重视，预防VAP成为新生儿ICU医护人员管理的目标，研究发现，加强口腔护理能在很大程度上减少VAP的发生概率[4-6]。研究认为70%VAP常见致病菌来源于口腔，而高质量的口腔护理可使VAP发生率下降33.3%[7]。临床护理实践中表明干净清洁、无异味的口腔环境可增加患者舒适度。ICU患儿由于行经口气管插管，多不能很好地让护士进行口腔护理操作，同时气管插管管道、牙垫及胶布固定物等的遮挡，担心管道移位等因素导致口腔护理实施困难。目前口腔护理的护理溶液主要有生理盐水，洗必泰，氯己定等，各种溶液护理效果不同，尤其在儿童ICU病房，患儿情况特殊，探究符合儿童的护理方案有助于更好地预防VAP的发生，使患儿受益。母乳是婴儿成长过程中最自然、安全且完整的天然食物，含有丰富的益生菌及营养物质，对增加新生儿的免疫功能及自身抵抗力具有重要的作用。本研究拟探究母乳联合碳酸氢钠口腔护理预防新生儿呼吸机相关性肺炎的作用，现报告如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 随机选取2018年1-12月在笔者所在医院分娩出生转入新生儿ICU病房或外院收治的行经口气管插管患儿100例，所有患儿均由支原体感染引起重症肺炎入住本科室;均行气管插管进行机械通气治疗。纳入标准：患儿日龄1～30 d，既往无肌无力病史;无早产史;无中枢神经系统疾病病史;无发育不良;无先天畸形;气管插管机械通气时间≥48 h;吸入氧浓度（FiO2）≤0.6，呼吸机呼吸末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）≤10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）;循环无巨大波动，无血管活性药物使用，未使用球囊反搏等循环功能辅助工具。排除标准：严重气胸未行胸腔闭式引流，既往有肺大疱病史，严重肺出血，重症心肌炎，严重肝肾功能不全，颅内压增高，母亲有传染性疾病，母亲有免疫系统缺陷，不适宜母乳喂养，家属拒绝治疗者。最终纳入研究96例，均与患儿家属签署知情同意书。本研究经厦门市妇幼保健院伦理审查委员会批准。根据随机数表法将纳入研究患儿随机分为A组49例和B组47例。A组：男23例，女26例;日龄5～29 d，平均（22.7±8.76）d。B组：男22例，女25例;日龄4～28 d，平均（21.6±9.32）d。两组患儿性别及日龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。
　　1.2 方法
　　 两组患儿均按照护理常规行ICU护理。试验过程安排2名培训合格的护士进行护理操作，最后由另外一名护士行记录及数据管理。两组患儿实行口腔护理前先清除口腔及气管插管中的分泌物，排出气囊内气体，注入气体后确定气囊、气管壁之间密封性是否良好，密封性良好的情况下进行口腔护理。
　　1.2.1 B组 该组患儿采用使用0.9%氯化钠液进行口腔护理。操作步骤：洗手后手消液消毒，准备无菌棉签、0.9%氯化钠溶液。取1 ml无菌注射器抽取0.2 ml 0.9%氯化钠溶液滴入棉签。擦拭顺序：依次擦拭口唇、颊部、牙龈、硬腭、舌面、舌下，再重复上述顺序一遍[8]，直到口腔清洁为止，每个部位使用1根棉签。按笔者所在科口腔护理常规每天10：00、17：00、22：00、05：00对患儿进行口腔护理。
　　1.2.2 A组 该组患儿采用母乳联合碳酸氢钠进行口腔护理。操作步骤为：洗手。准备无菌棉签、母乳。先行碳酸氢钠溶液口腔护理，用棉签蘸取2.5%碳酸氢钠溶液棉签擦拭，擦拭顺序：依次擦拭口唇、颊部、牙龈、硬腭、舌面、舌下;擦拭完毕后取1 ml无菌注射器抽取0.2 ml母乳滴入棉签[9-10]。擦拭顺序：依次擦拭口唇、颊部、牙龈、硬腭、舌面、舌下，再重复上述顺序一遍，直到口腔清洁为止，每个部位使用1根棉签。按笔者所在科口腔护理常规每天10：00、17：00、22：00、05：00对患儿进行口腔护理。观察组早产儿能自行哺乳后采用0.9%氯化钠溶液进行口腔护理。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 （1）口腔清洁度评分：每组患儿每次行口腔护理后2 h均对患儿的口腔清洁度进行观察评分，采用口腔清洁度评估分值表评估其口腔清洁度，见表1。记录ICU住院期间口腔清洁度评分平均值。（2）微生物培养阳性率：每3天对患儿口腔及气管导管内进行致病微生物培养，患儿ICU住院期间口腔致病微生物培养阳性即为1例，记录各组微生物培养阳性患儿例数。（3）VAP发生率：观察两组患儿VAP发生例数。（4）观察统计两组患儿的ICU住院时间，气管插管呼吸机使用时间。
　　1.4 统计学处理
　　 本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患儿机械通气时间比较
　　 A组气管机械通气时间短于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。A组ICU住院时间短于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.2 两组患儿口腔清洁度评分、微生物培养阳性及VAP发生率比较
　　 A组微生物培养阳性率、VAP发生率低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）;A组口腔清洁度评分高于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　3 讨论
　　 美国重症监护护士协会（AACN）建议采用合适的口腔护理方案进行口腔护理，可以减少VAP的发生率[11]。目前为止，国内护理界尚无针对新生儿ICU病房患儿行气管插管者的口腔护理指南，鉴于此，国内许多护理工作者针对ICU病房患儿行经口气管插管者口腔护理方案进行试验研究，但是尚无公认的较为有效的护理方案。本研究采用系统评价的方法，进一步探讨母乳联合碳酸氢钠溶液对ICU气管插管患儿行口腔护理的效果，以期为临床护理实践提供证据支持。
　　 引起VAP的相關危险因素主要有：（1）年龄小，自身状况差，免疫力较差者，例如新生儿、老人;（2）限制活动长期卧床，意识丧失，长期无法自主咳嗽咳痰者;（3）呼吸道带痰且不易咳出;（4）气管插管机械通气时间较长，上机前已使用抗生素，尤其是广谱抗生素引致患者菌群失调，导致机会致病菌感染，其他部位细菌异位;（5）长期使用H2受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖，气管插管引起进一步消化道细菌易位[12-15]。其中，机械通气时间长是医院肺炎发生的主要危险因素，连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高6～12倍[1，6]。
　　 VAP一直是新生儿ICU医护人员的一大难题，VAP一旦发生容易给患儿带来诸多不良影响，例如ICU住院时间增加，费用增加，甚至增加死亡率。在新生儿ICU增加对气管插管呼吸机通气患儿VAP预防显得尤为重要。增加护理时间，严格执行护理步骤，探究更多更新有益的护理方式是减少新生儿ICU患儿VAP发生的重要方式。正常人口腔存留大量细菌，其中有部分机会致病菌，当人体抵抗力下降，意识丧失，营养不良，气管插管等外界干扰引起机体自清洁作用无法实现，若同时口腔护理不严格的情况，这些机会致病菌就会趁机繁殖，引起口腔感染，气管插管患者天然屏障被破坏，更容易产生肺部感染，ICU新生儿抵抗力差，机械通气治疗时间长，发生VAP的概率更高，后果更严重。口腔护理及气管导管护理是气管插管呼吸机辅助通气的患儿护理的重要步骤和内容，探究更好更合适的口腔护理方案见有助于预防ICU病房气管插管患儿VAP的发生率，给患者带来收益。 　　 本研究采用患儿母乳行口腔护理以期探讨机械通气患儿预防VAP发生的临床护理方案，主要根据是ICU气管插管患儿在机械通气过程中致病菌口腔定植概率大，且容易通过气管导管产生VAP，同时母乳鼻饲无须经过口腔，从而母乳丧失免疫保护功能，增加了VAP发生率。患儿母亲母乳中含有较多且容易在新生儿体内产生抵御细菌入侵作用的免疫成分，例如母乳中含有分泌性免疫球蛋白A（sIgA），是人体抵御外来微生物入侵的重要方式。母乳中还含有对新生儿肠道及避免菌群失调有益的益生菌，可防止口腔菌群异生，两者均有助于促进新生儿增强免疫力，预防VAP的发生。
　　 综上所述，ICU患儿在气管插管呼吸机辅助通气治疗过程中，母乳联合碳酸氢钠口腔护理的护理模式，有助于更好地清洁口腔，减少VAP发生率，帮助患儿早期脱机拔管，减少ICU住院时间，减少并发症的发生率，该方案安全可靠，经济实用，值得推广使用。
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　　（收稿日期：2019-07-11） （本文编辑：郎序莹）
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