经阴道超声检查诊断宫内残留的临床应用 ??

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　　 【摘要】 目的：分析流产后宫内残留患者经阴道超声检查的图像特征，探讨超声检查各参数对宫内残留的诊断价值。方法：选取2018年6月-2019年6月在厦门市第五医院妇科病房因怀疑宫内残留而行宫腔镜手术患者96例，刮出组织行病理学诊断，根据病理结果分为有绒毛组（宫内残留组）和无绒毛组。收集所有患者的临床基本特征及超声图像特征，比较两组间的差异。结果：96例患者中，有绒毛组共84例，无绒毛组共12例，有绒毛组阴道出血时间长于无绒毛组，有绒毛组宫内膜厚度明显厚于无绒毛组，有绒毛组中，宫内膜线不清晰与宫腔内簇状丰富血流信号比例明显高于无绒毛组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：经阴道超声检查诊断流产后宫内残留价值明确，肌壁内丰富血流信号及宫内膜线不清晰高度提示宫内残留可能。然而宫内未见异常血流信号不能排除宫内残留，部分患者最终需依靠病理学确诊。
　　 【关键词】 宫内残留 经阴道超声检查 宫内膜线 血流信号
　　 [Abstract] Objective： To analyze the characteristics of transvaginal ultrasonography in patients with retained products of conception， and to explore the diagnostic value of various parameters of ultrasonography in retained products of conception. Method： A total of 96 patients who suspected retained products of conception underwent hysteroscopy from June 2018 to June 2019 in the gynecology department of Xiamen Fifth Hospital， they were divided into the villus group and the non-villus group according to the pathological results. The basic clinical features and ultrasonographic features of all patients were collected and the differences between the two groups were compared. Result： Among 96 patients， 84 were in the villus group and 12 cases in the non-villus group. In the villus group， vaginal bleeding time was longer than that in the non-villus group， endometrial thickness， unclear endometrial line and color doppler flow in the villus group were significantly higher than those in the non-villus group， the differences were significant differences （P<0.05）. Conclusion： The diagnostic value of transvaginal ultrasound for retained products of conception after abortion is clear. Enhanced myometrium vascularity and unclear endometrial lines highly suggest the possibility of retained products of conception. However， the lack of vascularity cannot exclude retained products of conception. Pathology is still needed.
　　 隨着社会发展及女性生育观念的改变，人为终止妊娠的发生率越来越高。流产后宫内残留是常见的并发症，可影响子宫复旧，延长阴道出血时间，增加盆腔感染的概率[1-2]。对部分假阳性的病例，激进的二次清宫会对子宫内膜造成进一步损伤，使宫腔粘连、不育等并发症的概率增加。宫腔内残留的绒毛组织与坏死的蜕膜及积血进行鉴别具有重要意义。超声检查可动态监测流产的状态并提供流产过程中的处理意见[3]，减少误诊、漏诊宫内残留引起的并发症。本研究回顾性收集临床怀疑宫内残留行宫腔镜引导下清宫的病例，分析流产后宫内残留的临床及超声特征，为正确诊断宫内残留提供参考依据。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 2018年6月-2019年6月因怀疑宫内残留在笔者所在医院住院并行宫腔镜手术96例，其中行药物流产75例，人工流产21例，根据病理结果，将检出绒毛成分的病例分为有绒毛组（宫内残留组）及无绒毛组。其中有绒毛组（宫内残留组）共84例，无绒毛组（对照组）共12例（其中9例为蜕膜组织，1例为子宫内膜息肉，1例为增值期内膜，1例为宫腔积血）。
　　1.2 方法
　　 分析方法：针对选取的研究对象阴道超声的检查结果进行回顾性分析。
　　 宫腔镜清宫术前进行超声检查：所有的患者均使用美国记忆公司Logiq-E9多普勒超声诊断仪进行超声诊断，阴道超声探头频率为5～9 MHz。患者排空膀胱后取截石位，探头套上消毒避孕套，放入阴道穹隆部位，横向和纵向检查子宫及双侧附件区情况，记录子宫形态、大小、宫内膜厚度，观察宫腔线是否清晰、宫腔内有无异常分布及异常丰富的血流信号。 　　 清宫方法：在宫腔镜引导下行清宫术，清宫后组织送病理检查。
　　1.3 统计学处理
　　 采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。符合正态分布的数据采用（x±s）表示，对两组的计量资料进行独立样本t检验，对两组的计数资料进行字2检验。非正态分布的数据采用四分位数[M（P25，P75）]表示，两组计量资料采用非参数检验，等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 患者基本信息及临床特征
　　 两组年龄、孕天数、胎次、产次、流产及宫腔镜手术时间间隔差异无统计学意义（P>0.05）。而有绒毛组出血时间明显长于无绒毛组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。在96例患者，共5例患者发生盆腔炎（5.2%），1例患者发生胚物植入。2例患者具有先天性子宫畸形（均为纵隔子宫）。
　　2.2 患者的超声表现
　　 通过比较显示，有绒毛组宫内膜厚度明显厚于无绒毛组（P<0.05）。在有绒毛组中，72.6%（61/84）存在宮内膜线不清晰;在无绒毛组中，不存在宫内膜线不清晰的病例。有绒毛组的血流信号类型与无绒毛组差异有统计学意义（P=0.00）。其中有绒毛组以簇状丰富血流信号为主，无绒毛组以点状及无血流信号为主，见表2。其中68例簇状丰富血流信号共有57例（83.8%）相邻肌壁内出现丰富血流信号，肌壁内出现异常血流的病例最终病理结果均含有绒毛组织，见图1。
　　3 讨论
　　 宫内胚物残留是流产后持续性或间歇性阴道出血的主要原因。本研究中，有绒毛组阴道出血时间明显长于无绒毛组。长期阴道出血使贫血、感染等并发症的概率增加，如能及早诊断宫内残留，及时进行清宫术，不仅能够减少出血量，缩短出血时间，防止并发症发生，还能使月经尽快复潮。
　　 在本研究中，有绒毛组宫内膜明显厚于无绒毛组，差异有统计学意义（P<0.05）。因此宫内膜较厚时需警惕宫内残留可能[4]。子宫蜕膜组织及宫腔内积血都可表现为宫内异常回声并引起宫内膜增厚，且蜕膜组织、宫腔积血及绒毛在二维超声图像上均可表现为高中低或者不均质回声[5]，Ustunyurt等[6]将宫内膜大于13 mm作为宫内残留的诊断标准，认为宫内膜大于13 mm是宫内残留最佳的预测因子，然而其特异性为64%，近36%的患者会进行不必要的过度的刮宫。宫腔内异常回声也可见于流产后正常的声像图演变过程，对这类患者不应进行激进的清宫手术，在清宫前进行彩色多普勒超声评价具有重要的意义。因此笔者认为二维超声没办法满足进一步精确诊断宫内残留的需求，对清宫的指征的评估不能仅仅依赖二维超声的结果。
　　 巴基斯坦学者Iqbal等[7]以宫腔内异常回声为宫内残留超声诊断标准，该项研究中并未将彩色血流信号纳入分析，其诊断敏感性为75.22%，特异性为72.5%，阳性预测值79.44%，阴性预测值为67.44%，准确性为74.09%。而我国施静等[8]将宫内团块回声及血流信号相结合诊断宫内残留，其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为90.48%、71.43%、90.48%、71.43%，诊断准确性为89.22%，两个研究对比发现，将血流信号作为参考指标可以提高宫内残留诊断的准确率。
　　 在本研究中，宫腔内簇状丰富血流信号多见于宫内残留的患者，肌壁内丰富血流信号仅见于宫内残留的患者，提示宫腔内异常血流信号是宫内残留良好的预测因子，这与文献[3-4，9-12]的研究结论一致。肌层内局灶性血流信号丰富区通常与绒毛组织植入肌层有关[13]，在宫内妊娠初期，子宫螺旋动脉开口于绒毛间隙，产生类动静脉瘘样的簇状血流信号丰富区。流产后残留的患者绒毛继续存活，可向肌壁侵袭，彩色多普勒可于子宫肌壁内发现丰富血流信号[5]。由此推理该现象可能是由于残留的绒毛通过此途径维持与子宫血管的联系，从而保持其活性有关[9]。然而，这种具有特征性的血流信号也可随着时间的推移逐渐消失，可能与绒毛逐渐失活有关系。
　　 与宫腔内合并肌层异常血流信号的原理类似，在本研究中，宫内膜线不清晰仅见于宫内残留患者，可能与绒毛组织具有侵袭性，其破坏宫内膜基底层与子宫肌层的分界有关，从而引起宫内膜线不清晰的继发性改变[14]。
　　 本研究中尚有10例宫内残留确诊患者宫腔内未见明显异常丰富血流信号显示，因此，宫腔内未见异常血流信号并不能排除宫内残留的可能，这与国内学者张建红[10]的研究结果一致。对该部分病例，需结合多次彩超随访检查及临床表现进行综合判断。
　　 在临床工作中笔者也发现，异常血流信号可出现一过性消失并复现的现象，这与Atri等[15]观察到的现象一致。流产后子宫可产生短暂的收缩，此时绒毛间隙关闭、血流消失;而后子宫舒张，绒毛间隙开发、血流复现。因此对于临床上高度怀疑宫内残留，在初始观察彩色血流未见明显显示的病例，建议延长彩色多普勒观察时间，避免异常血流的遗漏、宫内残留的漏诊，进而降低假阴性率的发生[9]。
　　 相对于没有影像学引导下的二次清宫，诊断性刮宫可能会对没有残留区域的内膜造成损伤，而且仍然存在漏刮的可能，造成病理学诊断因为取样误差而造成的假阴性，本研究的优点在于所有的病理均通过宫腔镜手术取得病理标本并具有病理学诊断，在最大程度上保证了病理取样的准确性。
　　 本研究的不足之处在于本研究为回顾性研究，病例的超声图像的调节与存储并没有经过统一的培训。多项研究提示，子宫具有自身修复与消化异常组织（绒毛）的功能，对于部分的宫内残留的患者可选择保守治疗而不必激进的进行清宫术[14，16]。
　　Casikar等[17]的研究将能量多普勒超声应用于不全流产的超声检查，他们认为对于宫腔内未探及明显血流信号的患者具有更高的保守治疗成功率，以此来避免清宫术所带来的不良反应。但哪一类宫内残留患者适合保守治疗，仍需更为合理的实验设计及大样本实验进行研究。 　　 综上所述，经阴道超声检查诊断流产后宫内残留价值明确，宫腔内异常血流信号丰富区及宫内膜线不清晰高度提示宫内残留可能。然而宫内未见明显异常血流信号不能排除宫内残留可能，最终需病理学确诊。
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　　（收稿日期：2019-10-17） （本文编辑：何玉勤）
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