经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗多发性骨髓瘤导致椎体骨折的临床效果

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　　 【摘要】 目的：观察多发性骨髓瘤导致椎体病理性骨折的患者应用经皮球囊扩张椎体后凸成形术的临床疗效，分析及总结安全性。方法：回顾2013年1月-2019年1月笔者所在医院运用PKP（经皮椎体后凸成形术）方法治疗的37例（共计40个椎体）多发性骨髓瘤导致压缩性骨折患者临床效果，随访观察患者术前、术后1 d、术后1个月、术后6个月的VAS评分、Barthel指数记分及椎体高度。结果：PKP手术成功率100%;术后31例患者自觉疼痛症状明显改善或消失;5例患者自觉症状部分改善;1例患者自觉症状较术前无明显改善，分别占患者总数的83.8%、13.5%、2.7%，总有效率达97.3%。术后VAS评分、Barthel指数记分明显优于术前（P<0.05）。术后椎体前缘、中份高度明显较术前恢复（P<0.05）。1例患者出现骨水泥外渗，仅有影像学改变，无严重并发症发生。结论：运用经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗多发性骨髓瘤导致椎体病理性骨折的患者，具有症状缓解明显的特点，明显提高了患者的生活质量。
　　 【关键词】 多发性骨髓瘤 椎体 病理性骨折 经皮椎体后凸成形术
　　 [Abstract] Objective： To observe the clinical efficacy of percutaneous balloon kyphoplasty for patients with pathological fracture of vertebral body caused by multiple myeloma， and analyze and summarize the safety. Method： From January 2013 to January 2019， 37 patients （40 vertebrae in total） with compression fracture caused by multiple myeloma treated by PKP （percutaneous vertebral kyphoplasty） were reviewed. The VAS score， Barthel index before operation， 1 day after operation， 1 month and 6 months after operation and vertebral height before operation， and 6 months after operation were evaluated. Result： The success rate of PKP was 100%. The symptoms of conscious pain were improved or disappeared in 31 patients after operation. The conscious symptoms were partly improved in 5 cases. There was no obvious improvement in 1 case， which accounted for 83.8%， 13.5%， 2.7% of the total， and the total effective rate was 97.3%. VAS score and Barthel index score after operation were significantly better than before （P<0.05）. The anterior and middle height of the vertebral body recovered significantly after operation （P<0.05）. Bone cement exosmosis was found in one patient with only imaging changes and no serious complications. Conclusion： Percutaneous balloon kyphoplasty for the treatment of multiple myeloma patients with pathological fractures of the vertebral body has characteristic of the symptom relief obvious and significantly improved the quality of life of patients.
　　 多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是骨髓中异常浆细胞克隆性增殖的一种血液系统恶性肿瘤。临床表现多种多样，主要有贫血、出血、感染、肾功能损害、骨髓瘤骨病、神经症状等。因骨质破坏导致的骨痛、高钙血症、骨质疏松、溶骨性破坏及病理性骨折统称为骨髓瘤骨病。据文献[1]报道，在疾病的发展进程中，大约90%的MM患者会出现不同程度的骨病。当脊柱受到侵犯时引起病理性骨折，患者常产生严重的疼痛，甚至瘫痪，对预后及生活质量产生极大的影响。笔者所在医院2013年1月-2019年1月使用经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）治疗因多发性骨髓瘤导致椎体病理性骨折的患者，共37例（共计40个椎体），现对临床疗效进行观察，分析与总结如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 本组共37例，男26例，女11例;年龄51～69岁，平均60.2岁;病变部位：胸椎13例共计14个椎体，腰椎24例共计26个椎体。纳入标准：本组研究资料中纳入的37例患者症状均为多发性骨髓瘤导致椎体病理骨折而产生的相应部位疼痛，所有患者均愿意接受相应术前检查、PKP手术，并能按要求进行复查。排除标准：对于病因不明的椎体病理性骨折导致疼痛的患者，不能耐受PKP手术的患者及不能按要求随访的患者。 　　1.2 临床症状
　　 本组病例中所有患者均表现为持续、难以忍受的相应部位剧烈疼痛。均有不同程度的贫血。
　　1.3 手术方法
　　1.3.1 术前准备 所有患者术前常规影像学检查，包括病变椎体相应脊柱段平片、CT或MRI检查，其他术前常规检查：包括胸片、心电图、血常规、凝血功能、肝、肾功、电解质、感染性筛查等。
　　1.3.2 设备与材料 设备：飞利浦FD20大型C臂。材料：KMC穿刺针、KMC椎体成型工具包、椎体扩张球囊导管、医用球囊压力泵、丙烯酸树脂骨水泥Ⅲ型。
　　1.3.3 手术方法 （1）患者采取俯卧位，常规消毒铺巾局麻手术区域，腰椎采用经椎弓根穿刺法，胸椎采用经椎旁肋椎关节区穿刺法;（2）在透视导引下进行穿刺。穿刺针尖位置最好位于椎体前中1/3交界处，注意针尖不能越过椎弓根内缘行正、侧多体位观察，确保针尖在椎弓根中央;（3）扩张椎体内手术操作通道，置入球囊，应注意尽量使球囊位置位于椎体塌陷处下方，球囊内注入造影剂以便扩张时观察球囊大小并密切关注球囊压力值，停止扩张的时机选择：椎体塌陷部分已基本复位;球囊压力值已达到最大;（4）球囊扩张结束后，缓慢注入调配好的骨水泥，注入骨水泥量应由患者椎体压缩情况及术中情况决定，密切注意骨水泥无外渗，密度关注患者生命体征变化，有无胸闷、气促等症状发生;（5）骨水泥在椎体内填充效果满意后等待5～10 min至骨水泥塑形后，退出穿刺鞘组，压迫穿刺点止血后，无菌敷料覆盖。观察患者肢體活动、感觉无异常后送返病房。
　　1.4 观察指标及评价标准
　　 （1）术后应密切观察患者生命体征;肢体感觉、活动情况;大、小便情况等。（2）VAS评分（visual analog scale，VAS）：划一条长10 cm直线，左端代表无疼痛（0分），右端代表剧烈疼痛（10分）。评分时让患者在直线上划点，然后测量无疼痛端至划点间的距离，该距离即为实际得分[2]。（3）Barthel指数记分为0～100分。100分表示患者基本的日常生活活动功能良好，不需要他人帮助，能够控制大、小便，能自己进食、穿衣、床椅转移、洗澡、行走至少一个街区，可以上、下楼。0分表示功能差，没有独立能力，全部日常活动全部需要帮助。根据Barthel指数记分将日常活动能力分为良、中、差。记分>60分为良，有轻度功能障碍;41～60分为中，有中度功能障碍;记分<40分为差，有重度功能障碍。（4）椎体高度：病变脊柱段术前、术后6个月常规X线正侧位摄片，同一医生使用统一测量标准测定病变椎体前缘、中份高度。
　　1.5 统计学处理
　　 采用SPSS 19.0软件处理分析收集的数据。计量资料以（x±s）表示，术前与术后比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　 本组病例手术均成功，术中出血量30～90 ml，平均约50 ml。其中1例患者（1个椎体）术中出现骨水泥少量外渗，为椎旁软组织渗漏，外渗率约占椎体总数的2.5%，该患者仅有影像学变化，无任何临床症状。所有患者术中及术后生命体征平稳，无严重并发症发生。术后对患者进行疗效评估，随访时间为6个月。所有患者均能按要求进行随访复查。术后31例患者自觉疼痛症状明显改善或消失;5例患者自觉症状部分改善;1例患者自觉症状较术前无明显改善，分别占患者总数的83.8%、13.5%、2.7%，总有效率达97.3%。在随访期间，共有2例患者死亡，死亡原因与手术无关。VAS评分及Barthel指数评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。所有患者均在术前行腰椎正侧位摄片检查，对病变椎体前缘、中份高度进行测量;除死亡的2例患者，其余35例患者在术后6个月再次完成了椎体摄片，并完成了相同部位的数据测量，见表2。
　　3 讨论
　　3.1 MM骨病的发病原理及治疗原则
　　 MM骨病的发生是由于破骨细胞骨吸收活动增强，而成骨细胞骨形成活动不足，二者之间平衡失调造成。几乎所有MM患者在疾病进程中都出现不同程度的骨病，尤以溶骨性破坏累及脊柱常见。此类患者往往出现病理性骨折及难以忍受的疼痛，对患者的生活质量及预后有极其重要的影响。MM骨病的治疗原则：（1）抗肿瘤的治疗;（2）阻断骨髓瘤骨病细胞因子调节通路的药物治疗[3-4]。
　　3.2 MM导致椎体病理性骨折患者的传统治疗
　　 主要包括：（1）原发病的治疗;（2）卧床休息或支具固定辅助及止痛等对症治疗等。但上述手段无法恢复已骨折塌陷的椎体，解决脊柱失稳，效果往往难以满意[5]。
　　3.3 MM导致椎体病理性骨折患者的经皮后凸成形术治疗
　　3.3.1 PKP治疗MM导致椎体病理性骨折的有效性 对于椎体塌陷严重、椎体失稳或椎体源性导致剧烈疼痛的患者应考虑积极手术。但此类患者往往一般情况较差，合并较多其他疾病，因此，应首先考虑微创手术治疗。
　　 PKP是20世纪90年代末发展起来的一项微创脊柱外科新技术，它是椎体成形术与球囊扩张成形术相结合的衍生物[6-7]。可以通过对患者后凸的椎体进行球囊扩张及灌注骨水泥，从而使骨折塌陷的椎体复位，达到矫正后凸畸形、稳定骨折的目的[8-9]。最早主要应用于骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗。近年来，肿瘤导致椎体病理性骨折也是重要的临床使用指征。回顾性分析Dudeney等[10-12]的报道中应用PKP治疗MM导致的椎体压缩性骨折患者，绝大部分患者术后VAS评分较术前明显降低，生活质量提高。
　　 PKP对MM导致椎体病理性骨折的止痛因素尚不完全清晰，但可能于以下因素有关：（1）骨水泥的注入增加了椎体的稳定性，承担了部分轴向应力，减轻了骨折对相应区域神经的刺激，减轻了疼痛;（2）骨水泥的热效作用，骨水泥在与椎体结合、塑形的过程中产生热量，杀死椎体组织及神经末梢，减轻了疼痛;（3）骨水泥的局部栓塞作用，骨水泥注入后可对局部血管产生栓塞作用，尤其对于椎体压缩性骨折由于肿瘤转移引起的患者，可以破坏其供养血管，导致肿瘤组织缺血坏死;同时骨水泥成分中PMMA（聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥）对肿瘤细胞毒作用可以对肿瘤细胞有杀灭作用[13-15]。后两点因素是重要原因，尤其是对肿瘤的杀灭作用，正是将此技术运用于治疗多发性骨髓瘤导致椎体病理性骨折患者的理论依据。本组病例中有效率97.3%，绝大部分患者VAS评分及Barthel指数记分比较术后明显改善，部分术前Barthel记分<40分的重度功能障碍的患者，术后生活能力得到了较大的恢复，提高了自身生活质量，减轻了家属负担。且术后椎体前、中份高度一定程度得以恢复，提高了脊柱稳定性，一定程度降低了瘫痪风险，提高了生活质量。 　　3.3.2 PKP治疗MM导致椎体病理性骨折的适应证、禁忌证.
　　3.3.2.1 适应证 一般情况的筛选：（1）患者病情稳定，全身情况相对较好，术前相关检查示可以耐受手术;（2）患者可以耐受较长时间的俯卧位姿势;（3）患者一般基础疾病已得到控制或术中能采取措施得以控制;（4）已与患者及家属进行沟通，患者及家属对相关并发症、手术风险已了解，有治疗的迫切需要。
　　 专科情况的筛选：（1）患者经过一定时间的保守治疗，疼痛相应症状仍明显，或明显影响患者生存质量;（2）术前检查示患者病变椎体后壁骨质完整，避免术中骨水泥的外渗;（3）患者的神经压迫症状无或较轻微。
　　3.3.2.2 禁忌证 经皮椎体后凸成形术无绝对的手术禁忌证，但应注意以下几点：（1）患者全身状况差，重要脏器功能差，不可以耐受手术;（2）相关疾病术前未得到充分控制;（3）术前检查显示病变椎体骨质不完整;（4）椎体压缩程度较大（胸椎压缩>45%，腰椎压缩>60%）。
　　3.3.3 PKP治疗MM导致椎体病理性骨折的并发症及安全防范 骨水泥外渗是PKP的常见并发症，与基础疾病、病变部位等因素有关，由于MM导致的椎体骨病是溶骨性破坏，骨水泥外渗发生率相对于骨质疏松性椎体骨折的发生率高[16]，可能与：（1）溶骨性破坏，椎体骨质不连续，尤其是椎体后缘骨质破坏;（2）骨水泥调制比例不当，过于稀释难以短时间内凝结;（3）术者注入骨水泥过程中速度过快、压力过高。而骨水泥若沿破坏的椎体后缘侵犯脊髓，往往导致疼痛加重及其他严重的并发症。所以对于术前发现椎体后缘骨质破坏严重的患者是否选择PKP治疗应谨慎，术中穿刺鞘管的头端应尽量位于椎体中前份，同时，已有大量的临床病例报道，患者术后疼痛的缓解，与骨水泥的多少无直接联系，因此术中操作者也不能一味为了椎体形态学上的恢复而加大骨水泥注入量。
　　 同时MM患者往往合并严重的血液系统疾病或感染，术前应严格把握手术适应证，最好在患者病情稳定且有较高治疗愿望时进行。
　　 近年来，随着术者自身操作经验地不断积累，设备、材料的不断完善，PKP治疗的并发症发生率得到了很好的控制。并凭借其创伤小、疗效肯定、安全性高，适应证广被广泛地应用于临床，为很多饱受顽固性骨痛的患者带来福音，提高了患者本人的生活质量，减轻了家庭的负担。
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　　（收稿日期：2019-10-21） （本文编辑：何玉勤）

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