CBCT引导下的上颌窦提升术与GBR技术在后牙种植修复中的临床应用

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　　 【摘要】 目的：探究锥形束CT（CBCT）引导下的上颌窦提升术与引导骨再生（GBR）技术在后牙种植修复中的临床应用。方法：选取笔者所在口腔分院2018年5月-2019年1月收治的需要后牙种植患者40例，以随机方法分为提升组（n=20，58颗牙，应用CBCT引导上颌窦提升术）和联合组（n=20，58颗牙，应用CBCT引导上颌窦提升术联合GBR技术），比较两组远期咀嚼效果、成骨量及种植成功率。结果：治疗后6个月，联合组咬合力及咀嚼效率均高于提升组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后6个月，联合组骨密度及骨厚度均高于提升组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组种植成功率比较差异无统计学意义（字2=0.362，P=0.548）。结论：CBCT引导下的上颌窦提升术联合GBR技术可以提升患者远期咀嚼效果，增加成骨量，且种植成功率较高，对未来临床后牙种植修复提高了新的思路。
　　 【关键词】 上颌窦提升术 锥形束CT 种植 剩余牙槽骨高度 引导骨组织再生技术
　　 [Abstract] Objective： To explore clinical application of maxillary sinus elevationguided by con-beam computer tomography combined with GBR technique in posterior dental implant repair. Method： A total of 40 patients needing posterior dental implant admitted to our hospital from May 2018 to January 2019 were selected. They were randomly divided into the ascending group （n=20， 58 teeth， using CBCT-guided maxillary sinus elevation） and the combined group （n=20， 58 teeth， using CBCT-guided maxillary sinus elevation combined with GBR technology） . The long-term chewing effect， bone formation and success rate of planting between the two groups were compared. Result： The occlusal force and masticatory efficiency of the combined group were higher than those of the ascending group at 6 months after treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. The bone mineral density and bone thickness of the combined group were higher than those of the ascending group at 6 months after treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in implant success rate between the two groups （字2=0.362， P=0.548）. Conclusion： CBCT-guided maxillary sinus elevation combined with GBR technique can improve the long-term chewing effect of patients， increase bone mass， and have relatively high success rate of implantation， which improves a new idea for the future clinical posterior dental implant repair.
　　
　　 由于人們饮食习惯及生活方式的改变，牙列部分缺失患者比例日趋升高，而后牙缺失又是其中最为常见的一种类型[1]。对上颌后牙进行种植修复时，常因上颌窦扩大阻碍导致牙槽骨高度受限，主要由先天解剖、废用性及病原因素所致[2]。传统修复方式由于需损伤邻近牙齿及食物嵌入等原因，常导致修复效果不佳且不美观[3]。而口腔种植修复因美观和使用效果较好，其应用频率逐渐增多。既往研究表明，锥形束CT引导上颌窦提升术对后牙种植修复具有较好效果[4]。据相关研究报道，引导骨再生技术（GBR）可以较好解决种植修复时骨量不足问题[5]。因此为进一步提升修复效果，本研究将探讨CBCT引导下的上颌窦提升术与GBR技术在后牙种植修复中的临床应用，现将结果报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取笔者所在医院2018年5月-2019年1月收治的需要后牙种植患者40例。纳入标准：（1）上颌窦无分隔且底部平坦;（2）牙槽嵴顶与上颌窦底的距离在2～5 mm;（3）无重度糖尿病、3级高血压及吸烟史;（4）术后6个月内愿意配合回院接受复查[6-8]。排除标准：（1）上颌窦黏膜明显增厚或伴有上颌窦囊肿;（2）对术中所用到的仪器或材料过敏及不耐受;（3）患者本身患有严重的骨质疏松症;（4）术区存在明显炎症或感染[9]。以随机方法分为提升组（n=20，58颗牙）和联合组（n=20，58颗牙）。其中提升组男11例，女9例，平均年龄（42.67±6.18）岁;联合组男14例，女6例，平均年龄（41.97±6.04）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本次研究开始前告知所有需要后牙种植的患者及其家属研究的具体内容并让其自愿签署知情同意书，且伦理委员会在商讨后同意本次研究方案。 　　1.2 方法
　　1.2.1 提升组 应用CBCT引导上颌窦提升术。术前对患者进行CBCT扫描，获取后牙的三维图像，精确测量牙槽骨高度并判断其骨质密度，观察上颌窦底部形态，同时在影像中进行模拟定位，推测种植体的尺寸、形态及植入时的角度，拟定合理的种植方案。术中进行常规消毒和铺巾，局麻后沿后牙缺损区牙槽嵴顶做“一”字形切开，同时在后牙缺损区的近远中颊侧，垂直牙槽嵴顶划切口，剥离黏骨膜瓣后暴露牙槽嵴，平整牙槽嵴并扩大种植窝。采用超声骨刀机，频率选定为24～29 kHz，沿上颌窦底进行磨切，当阻力突然减小时，表示进入上颌窦内，立即停止修磨。嘱咐患者用鼻吸气，并剥离上颌窦黏膜，使上颌窦底提高。提升后用捏鼻鼓气法评估窦膜是否穿孔，一旦发现穿孔应用Bio-Guide胶原膜修复，同时指导患者用鼻呼气，加强上颌窦底部与胶原膜的黏合。然后在残余牙槽骨高度超过6 mm时，确定种植体可以初期稳定后植入种植体，最后缝合软组织瓣。对于残余牙槽骨高度低于5 mm者，需要在上颌窦提升术术后6个月进行二期种植术。
　　1.2.2 联合组 应用CBCT引导上颌窦提升术联合GBR技术，其中上颌窦提升术与提升组中完全一致。实施GBR前，除了需要暴露牙槽骨外，还需要清理术区及其外周的不成形骨和肉芽组织，在植入种植体后，将羟基磷灰石CHA与小牛骨Bio-oss的混合体植入种植体裸露区域。根据具体情况选择是否使用钛网支撑，并用双层可吸收性生物膜贴合其表面，膜邊缘需要超过骨边缘至少2 mm，对软组织瓣实施减张复位，并关闭创口、严密缝合。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 （1）远期咀嚼效果：通过咬合力测试器计算治疗前及治疗后6个月两组患者的咬合力。此外还需评估咀嚼效率。具体方法为所有患者均咀嚼2 g杏仁，用后牙咀嚼20次，取出咀嚼物并放入适量蒸馏水中混合均匀，之后用200目筛子过滤，并对残渣质量进行称重，分别计算治疗前及治疗后6个月的质量百分比。（2）成骨量：使用CBCT测量其骨质密度及骨厚度（两次测量所用参数均相同），评估两组患者成骨量变化情况。（3）种植成功率：术后再次对患者进行检查，观察其种植成功率，成功标准包括种植体无松动，在X线检查时残余骨面与种植体无透射影，种植体植入后无不可逆的临床症状，如感染、疼痛及感觉异常等。
　　1.4 统计学处理
　　 采用SPSS 16.0数据统计软件完成采集处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组治疗前后咀嚼效果比较
　　 治疗前两组咬合力及咀嚼效率比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后6个月，联合组咬合力及咀嚼效率均高于提升组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组治疗前后成骨情况比较
　　 治疗前两组骨密度及骨厚度比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后6个月，联合组骨密度及骨厚度均高于提升组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组治疗后种植成功率比较
　　 联合组中种植成功19例，种植成功率为95%，提升组种植成功18例，种植成功率为90%，两组种植成功率比较差异无统计学意义（字2=0.362，P=0.548）。
　　3 讨论
　　 当上颌后牙缺失时，由于上颌窦底部无牙体支撑及呼吸时的负压作用，导致上颌窦底部逐渐下降，同时牙齿缺失后，常伴上颌窦气腔化及牙槽嵴萎缩[10-12]。因此，牙槽嵴顶与上颌窦底的距离降低，传统种植时常易穿透上颌窦底部黏膜从而进入窦腔，使修复并发症较多且成功率较低。CBCT引导的上颌窦提升术可以利用三维技术较好地重建上颌窦，清楚显示解剖结构，帮助术中避开重要的神经和血管，准确评估骨量高度[13]。同时术中应用超声骨刀微创技术，对上颌窦黏膜具有较好保护作用，不会灼伤周围骨组织，同时手术噪音较小，缓解患者的焦虑及恐惧心理[14]。既往研究表明，牙槽骨骨量是决定种植是否成功的关键[15]。而GBR技术通过屏障膜阻碍缺损周围软组织内成纤维细胞增生，为骨细胞再生争取时间及空间。
　　 本次研究结果表明，治疗后6个月，联合组咬合力及咀嚼效率均高于提升组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后6个月，联合组骨密度及骨厚度均高于提升组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组种植成功率比较差异无统计学意义（字2=0.362，P=0.548）。分析其原因可能为GBR技术可以为骨组织再生提供良好空间及环境，且CBCT引导上颌窦提升术联合GBR技术与单独使用上颌窦提升术的种植成功率并无差异表明二者均是有效的种植方式。
　　 综上所述，CBCT引导下的上颌窦提升术联合GBR技术可以提升患者的远期咀嚼效果，增加成骨量，且种植成功率较高，对未来临床后牙种植修复提高了新的思路。
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　　（收稿日期：2019-10-29） （本文编辑：马竹君）
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