胃平滑肌瘤与胃肠间质瘤的临床病理组织及影像特征观察

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　　[摘要]目的 研究胃平滑肌瘤與胃肠间质瘤的临床病理组织以及影像特征之间的差异。方法 选取2014年1月～2019年5月江西省赣州市立医院及赣南医学院第一附属医院收治的40例胃平滑肌瘤患者作为胃平滑肌瘤组，另选取江西省赣州市立医院及赣南医学院第一附属医院同期治疗的40例胃肠间质瘤患者作为胃间质瘤组，分别对两组患者的影像学以及病理学资料进行比较。结果 胃平滑肌瘤组患者的结蛋白（Desmin）（+）、平滑肌肌动蛋白（SMA）（+）占比高于胃间质瘤组患者，原癌基因CD117（+）、CD34（+）、Dog-1（+）占比低于胃间质瘤组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。对胃间质瘤组患者的病理细胞进行分析，分析结果显示，其上皮样细胞占比为（13.94±2.03）%，梭形细胞占比为（58.96±2.19）%，混合型细胞占比为（24.36±2.15）%;胃平滑肌瘤的镜检结果显示，肿瘤位于胃黏膜下层，边界清楚，肿瘤细胞呈束状交错排列。胃平滑肌瘤的CT值多为40～60 Hu，增强后呈均匀强化;胃间质瘤CT平扫密度不均匀，增强扫描包块强化明显，较大时出现坏死则强化不均匀。两组患者的回声特点比较，差异无统计学意义（P>0.05）。胃平滑肌瘤组患者的回声均匀度高于胃间质瘤组患者，回声不均匀度低于胃间质瘤组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 胃平滑肌瘤与胃间质瘤患者的组织密度均匀性、Desmin、SMA、CD117、Dog-1以及CD34等结果存在差异，可将患者的组织密度均匀性、Desmin、SMA、CD117、Dog-1以及CD34免疫组化等结果作为鉴别诊断的重要依据。
　　[关键词]胃平滑肌瘤;胃间质瘤;影像学;病理特征;免疫组化
　　[Abstract] Objective To study the difference of clinicopathological and imaging features between gastric leiomyoma and gastric stromal tumors. Methods A total of 40 patients with gastric leiomyoma were treated in Ganzhou Municipal Hospital and the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University from January 2014 to May 2019 were selected as gastric leiomyoma group. Another 40 patients with gastrointestinal stromal tumors treated in Ganzhou Municipal Hospital and the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University at the same time were selected as gastric stromal tumor group. The imaging and pathological datas of the patients between the two groups were compared. Results The proportions of defibrin （Desmin） （+）， anti-smooth muscle antibody （SMA） （+） and cell proliferation marker Ki67 （+） in the gastric leiomyoma group were higher than those in the gastric stromal tumor group， and the proportions of proto-oncogenes CD117 （+）， proto-oncogenes CD34 （+） and Dog-1 （+） in the gastric leiomyoma group were lower than those in the gastric stromal tumor group， with statistically significant differences （P<0.05）. The pathological cells of the gastric stromal tumor group were analyzed， and the results showed that the proportion of epithelioid cells was （13.94±2.03）%， the proportion of spindle cells was （58.96±2.19）%， and the proportion of mixed cells was （24.36±2.15）%. Microscopic examination of the gastric leiomyoma showed that the tumors were located in the submucosa of the stomach， with clear boundaries and tumor cells arranged in bundles. The CT value of gastric leiomyoma was mostly 40-60 Hu， which showed uniform enhancement after enhancement. The density of CT plain scan of gastric stromal tumor was not uniform， and the enhancement of mass in enhanced scan was obvious， when the necrosis was large， the strengthening was not uniform. There was no significant difference in the echo characteristics between the two groups （P>0.05）. The echo uniformity of the gastric leiomyoma group was higher than that of the gastric stromal tumor group， and the echo not uniformity was lower than that of the gastric stromal tumor group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion There were differences in tissue density uniformity， Desmin， SMA， CD117， Dog-1 and CD34 in patients with gastric leiomyoma and gastric stromal tumor， the results of tissue density uniformity， Desmin， SMA， CD117， Dog-1 and CD34 immunohistochemistry can be used as the important basis for differential diagnosis. 　　[Key words] Gastric leiomyoma; Gastric stromal tumors; Imaging; Pathological features; Immunohistochemistry
　　胃平滑肌瘤在临床较为少见，其主要起源于患者的胃壁平滑肌组织，在为非上皮性肿瘤患者中，其仅次于淋巴瘤，居于第二位[1]。流行病学调查结果显示[2-3]，在所有胃肠道肿瘤中，其发病率为0.5%～3.0%，同时其发病过程较为隐匿，在发病早期，由于临床缺乏特异性指标，胃内镜检查极易与胃溃疡、胃恶性肿瘤以及胃息肉等多种疾病混淆，活检以及病理组织都难以进行鉴别。同时有研究报道指出[4]，胃平滑肌瘤的良恶性不易确定，容易在临床造成一定的误诊以及漏诊，结蛋白（Desmin）主要来源于平滑肌以及横纹肌肿瘤细胞，平滑肌肌动蛋白（SMA）反映了肿瘤细胞或者病毒对患者的平滑肌的损伤程度，细胞增殖标志物Ki67是细胞增殖的核心抗原，主要反映患者平滑肌的有丝分裂能力，原癌基因CD117、CD34作为c-kit的变异基础[5]，均与胃间质瘤以及平滑肌瘤的发生发展密切相关，基因Dog-1抗体是重要的平滑肌肉瘤的病变特征[6]。本研究选取江西省赣州市立医院及赣南医学院第一附属医院收治的40例胃平滑肌瘤患者作为胃平滑肌瘤组，另选取江西省赣州市立医院及赣南医学院第一附属医院同期治疗的40例胃间质瘤患者作为胃间质瘤组，通过对胃平滑肌瘤的临床病理组织及影像特征进行分析，旨在探讨分析胃平滑肌瘤与胃间质瘤的临床病理组织以及影像特征之间的差异，为临床诊断奠定基础，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2014年1月～2019年5月江西省赣州市立医院及赣南医学院第一附属医院收治的40例胃平滑肌瘤患者作为胃平滑肌瘤组，所有患者均进行胃镜检查以及活检。其中，男16例，女24例;年龄45～65岁，平均（57.51±2.37）岁;体重45～70 kg，平均（61.40±2.37）kg;体重指数（BMI）（25.81±1.29）kg/m2;肿瘤部位：胃底患者24例，胃底体交接部位患者4例，胃体患者12例;临床表现：腹痛患者16例，体重下降患者24例;恶心呕吐患者12例，上腹包块患者8例，上消化道出血患者8例，幽门不完全性梗阻患者4例，其他8例。
　　另选取江西省赣州市立医院及赣南医学院第一附属医院同期治疗的40例胃间质瘤患者作为胃间质瘤组，其中，男16例，女24例;年龄46～64岁，平均（55.26±2.33）岁;BMI（25.52±1.15）kg/m2，肿瘤最大径（11.23±2.61）cm，发病部位均为胃部。
　　两组患者的性别、年龄、体重指数等一般资料比较，差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性。本研究经赣州市立医院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。
　　胃平滑肌瘤组患者的纳入标准：①符合胃平滑肌瘤诊断标准者[8];②均经病理检查确诊;③可以耐受胃鏡检查者。
　　胃间质瘤组患者的纳入标准：①符合胃间质瘤诊断标准者[7];②均经组织学原癌基因CD117（CD117）证实为阳性;③均经影像学检查评估，可进行手术切除。
　　胃间质瘤组及胃平滑肌瘤组患者的排除标准：①合并有严重肝肾功能、心肺功能障碍者;②合并有其他组织癌变患者;③既往进行化疗患者;④既往手术患者;⑤具有语言、认知障碍者。
　　1.2方法
　　1.2.1免疫组化分析  取肿瘤组织经4%中性甲醛固定，石蜡包埋，4 μm厚切片，常规HE染色，光镜观察。免疫组化采用EnVision法。一抗Desmin、SMA、CD117、Dog-1、原癌基因CD34（CD34）、染色试剂购自北京中杉金桥生物技术有限公司，DAB显色试剂盒购自Roche公司。免疫组织化学染色以出现棕黄色为其阳性判断标准，Desmin、SMA阳性部位定位细胞浆，CD34阳性部位为细胞膜，CD117、Dog-1阳性部位为细胞膜/浆。
　　1.2.2胃镜检查  采用QF-240型号胃镜仪（奥林帕斯公司）对患者进行胃镜检查，嘱患者空腹检查，依次对患者的食管、胃部以及十二指肠进行检查，并对病变部位进行活检。
　　1.2.3 CT检查  采用常规Digeye 380型号X线（Mindray）对患者进行检查，排除胸腹部病变后，对患者进行口服发泡剂，以及200%的W/V硫酸钡60 ml，螺旋CT（GE Revolution 256排）扫描前，对患者进行肌内注射山莨菪碱溶液（杭州民生药业集团有限公司，批号201403526）15 mg，口服1000 ml水充盈胃部，扫描参数设定为电压120 kV，电流160 mA，扫描时间设定为1 s，层厚为10 mm，层间距为10 mm，确定感兴趣区域后，进一步caiyong 5 mm进行薄扫，3 mm进行重建。
　　1.3观察指标及评价标准
　　分别对两组患者的免疫组化、组织学以及影像学指标进行分析。
　　免疫组化指标使用Bond-Max全自动免疫组化染色机（Thermo Shandon Limited trading）进行测定，主要比较两组患者的免疫组化结果（Desmin、SMA、CD117、Dog-1和CD34蛋白表达水平）之间的差异。组织学指标分析主要是对两组患者的组织镜下结果（上皮样、梭形以及混合形细胞比例）进行分析。影像学指标分析主要是对患者的CT结果（CT值以及组织密度）及超声结果（超声特征以及回声均匀度）进行比较。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验;等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 　　2结果
　　2.1两组患者免疫组化指标阳性占比的比较
　　胃平滑肌瘤组患者的Desmin（+）、SMA（+）占比高于胃间质瘤组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。胃平滑肌瘤组患者的CD117（+）、CD34（+）、Dog-1（+）占比低于胃间质瘤组患者，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组患者组织学指标的分析
　　对胃平滑肌瘤患者的肿瘤组织进行镜检，结果显示，肿瘤位于胃黏膜下层，边界清楚，肿瘤细胞呈束状交错排列，瘤细胞呈长梭形，胞浆丰富、嗜伊红，细胞边界不清，细胞核呈杆状、卵圆形、圆形，两端钝圆，核仁不明显，细胞分化良好，未见核分裂及坏死（图1，封四）。若出现出血坏死、核分裂、细胞异型及浸润性生长，则考虑恶性。
　　对胃肠间质瘤患者的肿瘤组织进行镜检，结果显示，其组织学形态主要表现为梭形和上皮样两种最基本的细胞类型，胃间质瘤患者的病理组织类型包括梭形细胞型、上皮样组织类型及混合细胞型（图2，封四）。
　　对胃间质瘤患者的病理细胞进行分析，结果显示，其上皮样组织类型占比为（13.94±2.03）%，梭形细胞类型的占比为（58.96±2.19）%，而混合细胞型占比可达（24.36±2.15）%。
　　2.3两组患者影像学结果的分析
　　胃平滑肌瘤患者的不同性别发病比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）。胃平滑肌瘤临床多无症状，病变大多为单发，也可多发，起源于肌壁间，增大后向黏膜或浆膜面生长，也可见向腔内外突出形成软组织包块。
　　胃平滑肌瘤的影像学检查显示，多为胃底孤立性，边界清楚的圆形结节（图3），直径1～3 cm，生长缓慢，CT上常表现为均匀密度，CT值多为40～60 Hu，增强后呈均匀强化。
　　胃间质瘤CT平扫密度不均匀，增强扫描包块强化明显，较大时出现坏死则强化不均匀。
　　胃底孤立性，边界清楚的圆形结节
　　2.4两组患者超声结果的比较
　　对两组患者的超声结果进行分析，结果显示，两组患者的回声特点比较，差异无统计学意义（P>0.05）。胃平滑肌瘤组患者的回声均匀度高于胃间质瘤组患者，回声不均匀度低于胃间质瘤组患者，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　3讨论
　　胃肠间质瘤、胃平滑肌肿瘤、神经鞘瘤以及炎性纤维母细胞腺肿瘤均为消化道软组织的肿瘤，胃部组织中，主要以胃肠间质瘤为主，平滑肌肿瘤较为罕见，近年来随着国内对胃间质瘤的认识[9]，胃内梭形细胞肿瘤，大部分都归为胃肠间质瘤，但对胃平滑肌瘤的认识不足，多年来，人们一直将胃肠道的大部分肿瘤认为是平滑肌源性的，并且当肿瘤由梭形细胞组成时命名为平滑肌瘤或平滑肌肉瘤[10]，当肿瘤由上皮样细胞组成时命名为良性或恶性平滑肌母细胞瘤近年来免疫组化的广泛应用及分子病理的应用[11]，使诊断更为精准。本研究采用免疫组织化学染色方法检测Desmin、SMA、CD117、Dog-1、CD34等在胃平滑肌瘤及胃間质瘤中的表达;分析Desmin、SMA、CD117、Dog-1、CD34等在胃平滑肌瘤及胃间质瘤中的表达结果，并且探讨其在临床中的应用价值;同时探讨胃平滑肌瘤与胃间质瘤影像特征的不同，并进行对比分析，以提高对胃平滑肌瘤的认识，避免误诊。
　　本研究的免疫组化分析结果显示，胃平滑肌瘤组患者的Desmin（+）、SMA（+）占比高于胃间质瘤组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。胃平滑肌瘤组患者的CD117（+）、CD34（+）、Dog-1（+）占比低于胃间质瘤组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。胃间质瘤以及平滑肌瘤患者的免疫组化结果最大的差异发生在Desmin、SMA、CD117、Dog-1等指标中，上述指标在两组患者中呈现相反的结果，分析认为主要是由于胃间质瘤患者有间质干细胞，所以绝大多数的胃间质瘤细胞均能够分泌CD117、CD34。CD117是近年来发现的新型的抗体[12]，研究发现[13]，患者的CD117是原癌基因C-kit突变产生，现已证实[14]，CD117在多种组织以及肿瘤细胞中均有分泌，而随着CD117在组织的水平升高，患者的CD117多个位点的突变，可导致患者的酪氨酸激酶活化程度升高，进而引发患者肿瘤细胞的无序生长，同时抑制患者的肿瘤细胞凋亡[15]。CD34主要存在于患者的造血干细胞以及血管内皮细胞，文献报道显示，在对胃间质瘤患者的诊断中，CD34（+）的表达可达到56%～75%[16]，而本研究中，在胃间质瘤CD34（+）的表达率为80%以上，而在平滑肌瘤的检测中，其含量显著下降，而Desmin、SMA均属于肌源性的肿瘤标志物[17]，在平滑肌瘤以及间质瘤的鉴别诊断中具有积极的意义，而本研究中，Desmin、SMA在胃间质瘤患者的组织中表达较低，因此可作为患者的肿瘤标志物。虽然从理论上Desmin、SMA、CD117、Dog-1和CD34在在肿瘤组织的差异性可作为诊断疾病的重要依据，但是，Desmin、SMA、CD117、Dog-1和CD34在疾病的发生发展过程中并不仅仅表现在此类疾病中，在其他肿瘤性疾病中也可能表达[18]，所以，在临床诊断中建议对患者的Desmin、SMA、CD117、Dog-1和CD34水平进行联合检测，作为患者的诊断依据。
　　在对两组患者进行胃镜、CT以及超声检查时，均需要通过医护人员的肉眼去辨别诊断，对两组患者的影像学结果分析显示，在超声诊断中，两组患者的回声特点比较，差异无统计学意义（P>0.05）。胃平滑肌瘤组患者的回声均匀度高于胃间质瘤组患者，回声不均匀度低于胃间质瘤组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。同时，胃平滑肌瘤的CT值多为40～60 Hu，增强后呈均匀强化;胃间质瘤CT平扫密度不均匀，增强扫描包块强化明显，较大时出现坏死则强化不均匀，此结果也印证了以上超声检查结果。 　　综上所述，在胃平滑肌瘤以及胃肠间质瘤患者的鉴别诊断中，可将患者的组织密度均匀性以及Desmin、SMA、CD117、Dog-1、CD34等免疫组化结果作为鉴别诊断的重要依据。
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　　（收稿日期：2019-08-20  本文編辑：孟庆卿）
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