新型冠状病毒肺炎疫情下长处方对慢性病管理带来的思考与挑战

来源:用户上传      作者:孟翠翠 陈冬冬 吴介元 钱敏

　　摘 要 新型冠状病毒肺炎是2019年12月暴发于中国湖北武汉的急性呼吸道传染病，社区防控是有效遏制新型冠状病毒肺炎疫情传播和蔓延的关键。为减少患者就诊次数，上海市卫生健康委员会于2020年2月4日印发了关于适当延长门诊慢性病患者处方用量的通知。长处方政策的执行扩大了受益患者的范围，确保了患者的用药需求，降低了患者被感染的风险，减轻了家庭医生的门诊诊疗压力，使其能够将更多的时间和精力投入到疫情防控中；但也带来了用药安全性无法保证、无法及时调整药物剂量等一系列问题。家庭医生应通过合理实施长处方政策、提供持续性服务、推广同伴教育等措施切实做好慢性病患者管理工作。
　　关键词 新型冠状病毒肺炎；长处方；慢性病管理
　　中图分类号：R183.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）12-0006-03
　　Consideration and challenge of the management of chronic diseases brought by long-term prescription during the period of COVID-19 epidemic
　　MENG Cuicui1， CHEN Dongdong2， WU Jieyuan3， QIAN min1
　　（1. Department of Comprehensive Management of Changbai Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China； 2. Shanghai Community Health Association， Shanghai 200041， China； 3. Department of Medical Affair of Changbai Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China）
　　ABSTRACT Corona virus disease 2019（COVID-19） is an acute respiratory infectious disease that broke out in Wuhan， Hubei Province， China， in December 2019， and the community prevention and control is the key to effectively contain the spread of the COVID-19 epidemic. In order to reduce the number of patient visits， Shanghai Municipal Health Commission issued a notice on the appropriate extension of prescription dosage for outpatient patients with chronic diseases on February 4， 2020. The implementation of the long-term prescription policy has expanded the range of patients who benefited， ensured the medication needs of patients， reduced the risk of infection of patients， and reduced the family doctors’ pressure of outpatient treatment， so that they could devote more time and energy into the prevention and control of the epidemic； but it also brought a series of problems such as the unguaranteed medication safety and timely adjustment of drug dosage. Family doctors should effectively manage patients with chronic diseases through rational implementation of long-term prescription policy， provision of continuous service， and promotion peer education and other measures to do a good job in the management of chronic disease patients.
　　KEY WORDS corona virus disease 2019； long-term prescription； chronic disease management
　　新型冠狀病毒肺炎（简称新冠肺炎）是指2019年12月暴发于中国湖北武汉的急性呼吸道传染病，经中国疾病预防控制中心证实，这种病毒性肺炎由新型冠状病毒感染所致[1]。截至2020年3月11日24时，全国累计报告确诊病例80 793例。2020年1月20日，中华人民共和国国家卫生健康委员会发布公告，决定将新冠肺炎纳入法定传染病乙类进行管理，并采取甲类传染病的预防、控制措施[2]。社区防控是有效遏制新冠肺炎疫情传播和蔓延的关键，减少社区居民的人员流动是重要防控措施之一。为减少患者就诊次数，在原有的长处方政策基础上，上海市卫生健康委员会于2020年2月4日印发了关于适当延长门诊慢性病患者处方用量的通知[3]，通知显示，在疫情防控期间对诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性药物的门诊慢性病患者，经诊治医生评估后，最多一次性可开具3个月用量的药品。 　　生活节奏的改变、负性情绪的产生、缺乏慢性病自我管理技能及医患沟通的减少均易导致患者病情控制不佳。以糖尿病、高血压疾病为例，部分患者缺乏根据症状体征和血糖、血压值调整药物剂量的意识，导致血糖、血压控制不稳从而引发慢性病并发症。翁立立等[4]对推广长处方对慢性病患者社区就诊意愿的影响分析显示，95.8%的患者在遇到突发情况时会第一时间寻求家庭医生的帮助，因此，家庭医生在慢性病管理上负有重要职责。
　　1 上海社区长处方现状
　　上海市卫生健康委员会通报数据显示，2020年2月全市各级医疗机构的3种高血压、3种糖尿病常用药长处方使用量接近30.0%[5]。以杨浦区长白社区卫生服务中心为例，2020年2月开具的长处方数量为3 532张，是2019年全年长处方数量的2.3倍，是2019年2月长处方数量的43倍。
　　杨浦区长白社区卫生服务中心2020年2月长处方病种主要为高血压、糖尿病和冠心病。3 532张长处方中，单纯高血压处方2 951张（83.6%），单纯糖尿病处方544张（15.4%），单纯冠心病处方33张（0.9%），高血压合并糖尿病处方4张（0.1%）。按药品治疗类别进行一次性开具药量统计，各类药品一次性开具药量可服用时间主要集中在7～12周（84.8%）。
　　2 疫情下开展长处方政策的优势和问题
　　2.1 优势
　　2.1.1 扩大了受益患者的范围
　　以前长处方政策的服务人群是与家庭医生签约的高血压、糖尿病患者，疫情期间长处方政策的服务人群为诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性药物的门诊慢性病患者，让更多的慢性病患者从中受益。
　　2.1.2 确保了患者的用药需求
　　疫情期间慢性病患者因出行管控或害怕感染新冠肺炎等原因，在药量不充足的情况下，可能会自行减药甚至停药，但擅自减药、停药会导致病情变化甚至引发严重后果，疫情下最多一次性可开具3个月用量药品的政策确保了患者的用药需求。
　　2.1.3 有利于疫情防控
　　长处方政策的执行减少了患者至医疗机构就诊的次数，让患者安心居家，降低被感染的风险，同时也减轻了家庭医生的门诊诊疗压力，使其能够将更多的时间和精力投入到疫情防控中。
　　2.2 问题
　　2.2.1 用药安全性无法保证
　　慢性病患者一次性开具若干个月的药量后自行服药，部分患者由于缺乏相关用药知识，可能会产生药物副作用，这与刘昉[6]等的研究结论是相符的。
　　2.2.2 无法及时调整药物剂量
　　疫情居家期间，慢性病患者比较容易产生紧张、担忧等负性情绪，从而导致血压、血糖的波动，且由于缺乏专业医生指导，无法及时调整药物剂量。
　　2.2.3 无法满足多病共存患者的用药需求
　　社区多病共存的老年慢性病患者居多，部分患者用药种类繁多，受限于均次费用或其他原因，这些患者需分次就诊才能配齐全部药品。
　　2.2.4 患者缺乏用药指导
　　疫情防控期间，大量的医学观察、排查密切接触者和疑似患者等工作占据了家庭医生的大部分精力、时间，与慢性病患者之间缺乏沟通、联系，患者因此无法得到及时的用药指导。
　　2.2.5 心理压力无法疏导
　　突发公共卫生事件极易导致心理问题的出现[7]，疫情期间慢性病患者处于居家状态，缺乏有效的人际交流及医患沟通，心理压力得不到及时疏导，更加容易引起病情变化。
　　3 转变慢性病管理模式的思考
　　3.1 合理实施长处方政策
　　家庭医生要严格评估慢性病患者的病情，合理实施长处方政策。确实符合诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性药物条件的患者，才能开具3个月的药量。
　　3.2 提供持续性服务
　　家庭医生应通过微信、电子邮件、手机、座机等一切无接触沟通渠道与慢性病患者保持联系，为患者提供持续性服务。例如指导患者监测血压、血糖，定期推送慢性病相关科普知识，实时发送官方通报的疫情现况等等。
　　3.3 推广同伴教育
　　国内相关研究证明[8-10]，同伴教育在慢性病管理中取得了良好的效果。疫情防控期间，家庭医生应利用慢性病患者微信群组织开展同伴教育，实时关注患者之间的交流状况，适当进行引导；由具备慢性病相关知识的患者结合自己的经历和体会，使用通俗易懂的语言与其他患者分享自我管理经验，使患者在交流的过程中获得同伴心理支持，增强战胜疾病的信心。
　　3.4 開展针对性个体化服务
　　加强对慢性病重点管理对象的随访，根据患者实际情况主动询问病情、针对性推送相关科普文章和进行个体化健康指导。符合家庭病床建床标准且有建床意愿的患者，应及时建立家庭病床，提供上门诊疗服务。
　　3.5 整合疫情防控和慢性病管理工作
　　家庭医生在社区防控中肩负着排查密切接触者、疑似患者的重要职责，对于其中同属于慢性病管理对象的居民，应充分利用疫情防控期间面对面的契机，在完成防控工作的同时进行慢性病随访，给予慢性病患者个体化健康指导及用药指导。
　　3.6 增加电话随访频率
　　对于行动不便无法外出、未建立家庭病床、微信使用困难且疫情防控中未接触到的慢性病患者，家庭医生仍应采用传统的电话随访方式进行健康管理。疫情防控期间患者易出现病情变化，电话随访频率应由3个月/次增加到2～4周/次，从而及时掌握慢性病患者的病情变化和服药情况，如有需要，应及时调整用药。
　　4 结论
　　长处方政策切实减少了慢性病患者疫情期间的就诊次数，有利于疫情防控，但同时也提升了慢性病管理要求，家庭医生应积极转变管理思路，充分体现有时是治愈、经常是帮助、总是去安慰的服务理念。 　　参考文献
　　[1] Zhou P， Yang XL， Wang XG， et al. Discovery of a novel coronavirus associated with the recent pneumonia outbreak in humans and its potential bat origin[J]. bio Rxiv， doi： https：// doi.org/10.1101/2020.01.22.914952.
　　[2] 國家卫生健康委员会. 中华人民共和国国家卫生健康委员会公告（2020年第1 号）[EB/OL].（2020-1-20）[2020-3-18]. http：//www.nhc.gov.cn/jkj/ s7916/202001/44a3b8245e8049d2837a4f27529cd386.shtml.
　　[3] 上海市健康委员会， 上海市医疗保障局. 关于适当延长门诊慢性病患者处方用量的通知[沪卫药政（2020）002号].（2020-02-13）[2020-03-18]. http：//wsjkw.sh.gov.cn/ yzgl4/20200217/3f0fc9af308c44b091ad7eed7dcc63f6.html.
　　[4] 翁立立， 陆萍， 沈宏祥，等. 推广长处方对慢性病患者社区就诊意愿的影响分析[J]. 上海医药， 2017， 38（24）： 12-14.
　　[5] 上海市卫生健康委员会. 3月1日上海通报新冠肺炎防控情况[EB/OL]. （2020-03-02）[2020-03-18]. http：//wsjkw.sh.gov.cn/xwfbh/20200302/ acc228b2d3e14eb7951fb272f46fc1b2.html.
　　[6] 刘昉， 马健， 傅鸿鹏. 社区卫生服务机构人员对长处方政策的认知调查[J].卫生经济研究， 2018， （5）： 54-56.
　　[7] 王琛， 王旋. 新型冠状病毒感染的流行、医院感染及心理预防[J]. 全科护理， 2020， 18（3）： 309-310.
　　[8] 许琴， 贺宇红， 施岚， 等. 同伴教育在社区高血压患者健康教育中的应用及效果评价[J]. 上海医药， 2019， 40（14）： 34-36； 44.
　　[9] 魏洁， 董浩宇. 同伴教育对伴有情绪障碍的老年2型糖尿病病人血糖、心理压力、情绪变化及生活质量的影响研究[J]. 实用老年医学， 2020， 34（1）： 58-61.
　　[10] 臧丽楠. 同伴教育对老年2型糖尿病患者血糖控制的影响[J]. 继续医学教育， 2019， 33（3）： 100-101.
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