颈椎旋转手法对脑动脉粥样硬化患者血流动力学及粥样斑块的影响

来源:用户上传      作者: 林苏琼 俞乐 张峰 林勇

　　【摘要】 目的 观测旋转手法对脑动脉粥样硬化患者血流动力学及粥样斑块的影响，为颈椎旋转手法的安全使用提供依据。方法 选择32例均经彩色多普勒诊断仪证实为脑动脉粥样硬化的中老年患者，观察颈椎旋转手法对其血流动力学指标及粥样斑块大小的影响。结果 旋转手法作用下，脑动脉的最大流速Vmax明显增大，血流阻力指标PI和RI明显减小(P<0.05)。手法前后粥样斑块的大小分别为2.1 mm×1.2 mm和2.2 mm×1.3 mm(P>0.05).结论 颈椎旋转手法能显著地影响中老年脑动脉的血流动力学状况，但不会引起动脉粥样斑块的脱落。
　　【关键词】 旋转手法；颈椎；椎动脉
　　
　　The effect of rotational manipulation on hemodynamic and atherosclerotic plaque in patients with atherosclerosis LIN Su,qiong,YU Le,ZHANG Feng,et al.The Second Affiliated Hospital of Guangdong Hospital of Chinese Medicine, Guangzhou 510120, China
　　【Abstract】 Objective To observe effect of cervical rotational manipulation on hemodynamic and plaque in patients with atherosclerosis, and to provide the evidence for its safe use. Methods 32 middle,aged and aged patients with arteriosclerosis in this research were underwent color Doppler ultrasound diagnostic instrument diagnosis. The following hemodynamic indexes: Vmax, PI and RI were measured.Results The artery Tamax significantly increased after rotational manipulation. PI and RI significantly reduced (P<0.05). No significant change in plaque size before and after manipulation (2.1 mm×1.2 mm and 2.2 mm×0.3 mm respectively)(P>0.05).Conclusion The cerebral artery hemodynamic conditions can be significantly affected by cervical rotational manipulation, however, which does not cause the shedding of atherosclerotic plaque.
　　【Key words】 Rotational manipulation; Cervical spine;Vertebral artery
　　
　　 基金项目：2008年广东省中医药局科研课题(项目编号：2008330)
　　 颈椎旋转手法在临床广泛应用于治疗颈部筋伤，特别是以神经根型颈椎病为代表的颈椎病［1,3］。而颈椎病多见于中老年人，在此年龄段，动脉粥样硬化十分常见［4,6］。在脑动脉发生粥样硬化及粥样斑块形成的情况下，颈椎旋转手法是否对患者的血流动力学产生影响，进而影响脑供血？是否可引起粥样硬化斑块的脱落，造成脑动脉栓塞？本研究选择中老年动脉粥样硬化患者为研究对象，探讨颈椎旋转作用下患者脑血流及动脉粥样斑块的变化情况，以期为颈椎旋转手法的安全应用提供科学依据。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 共纳入2009年8月至2011年6月在我院检查的动脉硬化患者32例，其中男20例，女12例。年龄48～70岁，平均(50.46±6.2)岁，进行模拟颈椎手法治疗。排除：① 明显神经损害症状者。② 颈椎明显骨赘形成或不稳及后纵韧带骨化等。③MRI显示颈髓受压者。④神经官能症与颅内肿瘤等疾病。
　　1.2 研究方法
　　1.2.1 彩色多普勒超声检查 检测GE VIVID7 PRO彩超显像仪，探头频率10 MHz。患者取仰卧位，枕项部垫枕，充分暴露颈部。检查一侧动脉时头转向对侧约45°，前屈15°。探头置于颈两侧, 从颈总动脉起始处开始, 至颈内动脉远段入颅内显示不清为止, 分别纵切和横切, 尤其颈内动脉起始处多个切面重点扫查, 观测血管斑块情况。观测颈总动脉(commoncarotid artery, CCA)、颅内段颈内动脉(intracranial internal carotid artery, ICA)、颅外段颈内动脉(extracranial internal carotid artery, ECA)、椎动脉(vertebralartery, VA)的血管内径、血流参数收缩期峰值血流速度(Vmax)、反映血管舒缩和阻力状况的阻力指数(RI)、反映血管顺应性和血管弹性的搏动指数(PI)。在旋转前后颈总动脉粥样斑块的大小及变化分别在颈椎前屈和旋转至对侧约45°状态下进行检测，以观察手法对以上指标的影响。
　　所有病例均经彩色多普勒超声诊断仪证实为动脉粥样斑块。颈动脉最大内膜一中层厚度(IMT>1.0 mm定义为粥样斑块)，至少有两位操作者确诊斑块存在。
　　1.2.2 统计学方法 所得数据采用SPSS 13.0统计学软件进行统计。计量资料采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　颈椎旋转手法可影响颈部动脉的血流动力学状况，其中以颈内动脉的手法下Vmax、PI及RI改变最明显，较手法以前有明显变化，Vmax明显增大，PI和RI明显减小(P<0.05)(表1,4)。手法前斑块大小为2.1 mm×1.2 mm(1.3 mm×1.0 mm~5.0 mm×1.7 mm)，手法后为2.2 mm×1.3 mm (1.2 mm×1.1 mm~4.8 mm×1.5 mm)，手法前后斑块大小的比较无显著性差异(P>0.05)(图1~3)。手法前后斑块的位置无变化。
　　3 讨论
　　手法治疗颈椎病历史悠久，旋转手法治疗颈椎病具有较好的临床效果，因而在临床应用广泛［1,7］。但是近年来国外文献有关颈椎旋转手法导致椎动脉损伤而出现脑血管意外、椎基底动脉缺血、眩晕、动脉夹层动脉瘤等的报道［8,10］，从而有许多学者提出颈椎手法时可引起椎动脉血流的下降。此外，国内外均有颈椎手法治疗后出现死亡、休克、瘫痪、眩晕、中风等严重并发症的报道［11,12］。因此，颈椎手法所导致的并发症虽不多见，但其后果严重需引起重视，特别是对于那些患有动脉硬化等基础性疾病的患者则更应慎重。本研究旨在通过对伴有动脉硬化的中老年患者模拟颈椎手法，进行旋颈状态下脑动脉超声检查，权衡手法的潜在风险，为旋转手法的临床安全应用提供。

　　
　　中老年是颈椎病的好发年龄，而这部分患者往往会伴有不同程度的血管硬化。尸体解剖研究发现，35.1％的患者存在单侧的斑块，其中左侧占60％，右侧占40％，42.1％的患者同时存在双侧斑块。椎动脉的动脉硬化主要位于V3段，且在V1和V2段间，血管迂曲和动脉硬化斑块之问存在相关性［13］。如对存在斑块的血管进行旋转手法，可产生牵拉和压缩效应，从而造成椎基底动脉缺血。此外，颈椎手法时可以对硬化斑块内的血栓造成移位，也可造成血流减少症状，特别是出现钙化斑块或者VA恰好受压于骨赘时。而同时如果存在动脉硬化或血管其他疾患，则更有加重椎,基底缺血的症状。彩色多谱勒超声诊断仪可以观察椎动脉形态的变化并对血流进行定量测定，其检查操作便捷，敏感性高，可以作为颈椎手法前筛查潜在脑动脉硬化的方法之一［14］。
　　缺血性脑血管病患者颈内动脉斑块破裂与血栓形成的机会增加，斑块脂质中心越大，斑块表面纤维帽越薄，巨噬细胞越多，则斑块越不稳定，越容易破裂导致缺血性脑血管病症状的发生。脑血栓形成是脑卒中的重要原因。而栓子和血栓形成又与脑动脉粥样硬化密切相关。研究表明, 血栓形成与斑块的形态有关, 斑块内脂质中心越大，表面的纤维帽越薄，巨噬细胞越多，则斑块越不稳定，越容易破裂。斑块破裂后，由于胶原和粥样物质的暴露, 很容易导致血栓形成。曾有人对颈动脉旋切标本进行了研究，发现缺血性脑血管病患者颈动脉斑块的破裂、斑块内出血以及血栓发生率均高于非缺血性脑血管病组。斑块破裂后由于表面粗糙和一些促凝血物质的暴露而导致血栓形成，血栓脱落形成的栓子堵塞血管腔后引起缺血性脑血管病或脑卒中的发生［15］。
　　正常仰卧位时对照组VA内径均>3 mm，各血流参数左、右侧无差异。动脉硬化患者中，彩色多普勒超声诊断仪显示在旋颈状态下动脉血流变细，血管迂曲及局部受压狭窄。伴有动脉粥样硬化者，可见血管内膜粗糙、管壁增厚、回声增强、有动脉粥样硬化小斑块形成及管腔狭窄。在过屈位旋颈后血流更加纤细甚至在部分患者中彩色血流中断而不显像。旋颈45°后，检测所得两组血流动力学参数与对照组相比开始出现差异，当过屈位旋颈45°后，两组血流动力学参数差异有统计学意义。
　　动脉本身随着年龄增大，发生退行性变化，伸展性和弹性降低，使椎动脉供血减少等也是重要因素［16］。本组研究发现，在左右位旋颈45°后，动脉硬化患者VA内径进一步减小，而且当左侧旋颈时主要影响左侧VA，右侧旋颈主要影响右侧VA。所得血流参数Vmax、Vmin、VTmax及RI与对照组相比差异具有统计学意义(P<0.05)。当颈椎处于过屈位时再加以选择手法时，动脉硬化组患者VA血流将显著减少，所得血流参数Vmax、Vmin、VTmax、RI及PI与对照组相比差异具有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。可见颈椎旋转手法，尤其是过度屈曲下旋颈手法，对一部分潜在动脉硬化的患者可能导致椎,基底动脉系统供血不足，引发相应的临床症状。总之，应当注意到，在重视颈椎手法治疗颈肩痛的较好疗效的同时，也应注意手法前排除一些不适合手法治疗的患者，尤其是既往有动脉硬化病史的患者。因椎动脉彩色多普勒超声检查操作便捷，敏感性高，可以作为颈椎手法前有潜在VA损伤的患者的筛查规范。
　　由于颅内Willis动脉环的存在,使颈内动脉闭塞等病变的临床表现复杂多样化［17］。有时易被误诊为颈椎病。颈内动脉闭塞临床表现的多样性需要跟颈椎病鉴别，脊髓型颈椎病与腔隙性脑梗死这两种疾病发患者群的年龄相当，多为中老年人。若两种疾病引起的神经系统受累表现相似，更易让临床医师拟诊颈椎病［18,19］。
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