输卵管结扎术失误与并发症防治的探讨
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【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】1672－3783(2011)12－0250－01
【关键词】输卵管结扎 失误 并发症防治
输卵管结扎术是较为理想的女性绝育方法，此法具有安全可靠、、操作简便、组织损伤小、手术时间短、并发症少等优点。但如果操作不慎或技术不熟练，就可能造成手术失误或并发症发生。从2006年至今通过1000余例女扎手术，总结经验教训，体会如下：
一 术中可能发生的问题与处理
脏器损伤：手术可能误伤膀胱、肠管。用力不当，可能造成输卵管、卵巢及输卵管系膜损伤。故术前必须排空膀胱，切口下缘不低于耻骨联合上缘二横指。分离腹直肌及提取腹膜时不用尖头止血钳，以免穿透腹膜误伤肠管。钳夹提取腹膜时不宜伸向耻骨联合方向，以免误伤膀胱。止血钳应垂直或向头侧插入提起，钳夹组织不宜过多，钳子不要扣实。当提取腹膜至腹膜外时，需仔细辨认腹膜、膀胱与肠管。腹膜较簿、透明、血管较少。如腹膜较厚，血管丰富可能为膀胱反折区，应及时用纱布推开，如辨认不清应放松已钳出的组织重新钳取并仔细辨认。
如果切开“腹膜”有多量液体溢出，并不见腹腔内容物应考虑膀胱损伤，诊断明确后，应立即用4/0肠线进行修补，修补后重新寻找腹膜进行结扎，术后持续留置导尿1周，抗生素治疗。
如钳夹腹膜时过深，钳夹组织过多，或受术者合作不好，还容易损伤肠管，一般多为空、回肠，如损伤未穿透肠腔，作浆肌层横行修补即可，如穿透肠腔则必须消毒处理后修补，术后应用抗生素。
勾取输卵管时，一般阻力不大，不宜用力提取、以防损伤卵巢、韧带、系膜而出血。提取输卵管时不宜靠近子宫角，以防损伤子宫角、输卵管系膜血管或卵巢组织而导致出血或血肿，如在结扎过程中发现有血液涌出，应立即扩大切口，寻找出血点认真结扎止血。
切口出血：当切开腹直肌鞘后，用止血钳分离腹直肌时最好1次准确分开，不宜反复穿插以免损伤腹直肌下静脉引起出血。如遇切口出血较多，须延长切口彻底止血，以防手术后血肿形成影响伤口愈合。
提取输卵管困难：常发生在麻醉效果不佳，手术者肥胖或有粘连及个别受术者不合作等情况下，应术前做好受术者的思想解释工作，按解剖层次麻醉，抬高受术者的臀部，嘱深呼吸，使大网膜自动退至上腹。也可用手指钳夹，或指钩法提取，如子宫极度后屈，可先复位后再提取。如输卵管远端粘连，则可沿子宫角往输卵管远端寻找，辨认准确无误结扎。必要时延长切口便于操作。
损伤输卵管系膜血管：多由于取管时提拉断裂或撕裂，或因切开输卵管系膜和缝扎时伤及血管造成，在操作过程中取管时不宜用力过猛，子宫后位应手法复位，防止过度牵拉，取管钳夹要轻柔，不宜夹的过紧，以防损伤卵巢血供及功能，而导致月经失调。扎管时应选择峡部，尽量避开血管，遇有小血肿要仔细止血，关腹前应再次检查结扎断端，防止输卵管系膜及卵巢损伤出血。
二 常见并发症的防治
感染：经腹输卵管结扎后创口感染为常见并发症，一般经彻底扩创、清创及适当的抗生素应用后大部分很快愈合。但也有大部分腹壁深部感染病例因急性期处理不当或不及时，使创口长期不愈或表面愈合而深部仍遗留残腔，前者形成窦道，后者形成腹部残余脓肿。因此，必须严格掌握手术适应症，祥询病史，做好术前检查，严格遵守无菌操作技术。较轻的切口感染，给予一般的换药、清创后可愈合。较重而形成腹壁或腹腔脓肿的，除全身支持疗法以外，急性发作时需切开引流，取出线头，清除失活的组织及外围坚韧的结缔组织，肿块边界清楚者，可一次手术切除。腹壁窦道经清除遗物和换药仍不愈合者，也需要手术治疗。
慢性腹痛：大多数与手术有比较直接的关系，如盆腔静脉淤血、粘连形成等；但也有与手术无直接关系如卵巢肿瘤，子宫内膜异位等；不同部位不同程度的盆腔淤血和腹壁切口，输卵管结扎部位的粘连形成是常见病变。一部分患者于绝育术后有不同程度的发热及腹痛，经用抗生素治疗后，体温正常，腹痛减轻，但依然存在，手术感染是造成盆腔炎及盆腔粘连的重要原因之一。手术人员技术不熟练，操作时间长，或取管困难，操作粗暴，造成组织损伤，也是手术引起盆腔粘连的重要原因。
输卵管结扎失败：失败的原因主要有输卵管再通、新生伞形成、输卵管内膜异位到肌层或浆膜下形成小管腔、输卵管腹腔漏管及技术错误（误扎等）等。值得注意的是结扎后发生宫外孕，往往由于有“绝育史”而延误诊断。为了防止绝育术后发生宫外孕，输卵管断端相距一般以2厘米左右为好，结扎线粗细应适宜，包埋缝合系膜时应避免缝线贯穿管腔，以防形成瘘管、新生伞、输卵管内膜异位，防止技术错误主要加强责任心，按常规操作，一定要准确辨认输卵管伞端以后再行结扎。
参考文献
［1］ 吕绍勋：输卵管结扎术中并发症发生原因分析，中国计划生育学杂志，2006，14（3）：175――176.
作者单位：625300 四川省汉源县计划生育服务站
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