南通解决农村因病致贫问题研究
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作者:倪羌莉 杨金明
摘 要：疾病与贫困往往相伴而生，存在着一种“贫病交加”的循环机制，南通低收入人口中，约有一半家庭贫困的原因与家人生大病有关。可以说因病致贫、因病返贫是南通精准脱贫“短板”之一。因此聚焦这类因病致贫、因病返贫重点人群，重点解决“支出型贫困”，研究健康扶贫政策在基层实践中的问题和困境，并探索精准高效的实践路径，对于南通打赢脱贫攻坚战具有重要的现实意义。
关键词：南通; 农村; 因病致贫
中图分类号：F323.89 文献标识码：A 文章编号：1006-3315（2019）10-198-002
当前，南通脱贫攻坚战已取得显著成效，人均年收入低于7000元的建档立卡低收入人口约为10.6万人，占比仅有1%左右。从各地的扶贫实践来看，脱贫攻坚往往聚焦在“收入型贫困”，即提高低收入人口收入，摆脱贫困线。但通过南通基层的实地调研发现，疾病与贫困往往相伴而生，存在着“贫病交加”的循环机制，南通低收入人口中，约有一半家庭贫困的原因与家人生大病有关。1可以说因病致贫、因病返贫是南通精准脱贫“短板”之一。因此聚焦这类因病致贫、因病返贫重点人群，重点解决“支出型贫困”，研究健康扶贫政策在基层实践中的问题和困境，并探索精准高效的实践路径，对于南通打赢脱贫攻坚战具有重要的现实意义。
一、农村低收入人口因病致贫状况
从调研来看，家庭成员中一旦有人得病，不仅直接导致家中劳动力减少，而且还要支付数额较大的医疗费用，如果久治不愈或者需要长期治疗，会使得这个家庭快速陷入漫长的贫困中。因此结合现实，从理论上來看，“因病致贫”有三大特征：（1）决定性：健康是一笔最大的财富，人口健康是生产力与经济繁荣的先决条件，也是决定一个家庭能否富裕、幸福的决定性条件。“因病致贫”导致贫困人员劳动力基本丧失，生产力无法释放，即使再完善的外部条件和完好的外部因素也难以恢复贫困人口生计与活力。（2）长期性、不确定性：“因病致贫”人口即使疾病被治愈，也需要长期服药或存在复发风险。同时，健康人员也可能随时患病而拖累全家。这种长期性和不确定性使得社会经济无论发展到何种程度，也难以规避这类状况。（3）复杂性：疾病的治疗及治愈不仅仅依靠资金的投入，还需要与之匹配的医护人员服务水平、医疗技术。硬件条件容易迅速提升，软件条件改善却需要常年积累，更为复杂。因此，综上所述，这三大特征使得当前解决“因病致贫”较为困难，成为全面建成小康最大的短板和挑战。
针对“支出型贫困”，南通2017年出台了《市政府关于实施健康工程的若干意见》，“健康扶贫”是在脱贫攻坚的背景下，南通为了解决大量“因病致贫”和“因病返贫”问题而提出的一项贫困治理方案，为解决好这一难题创造了良好条件，提供了重要保障。首先，综合施策，努力让低收入人口少发病、及时治病。包括将建档立卡低收入人口全部纳入家庭医生签约服务范围，为其度身定制健康服务包;将建档立卡低收入人口全部纳入基本医疗保险和大病保险保障范围，其个人缴费部分由各级财政给予全额补助;对建档立卡低收入人口中需要治疗的大病和慢性病患者进行分类救治。其次，大幅减负，努力让低收入人口少支出、看得起病。除了由政府提供家庭医生签约服务费用、参加医疗保险费用，还从医疗保障制度设计上倾斜，大病保险待遇相对较低的地区，通过逐步降低大病保险起付线、提高大病保险报支比例等减少个人基本医疗保险费用支出，提高其医疗保障水平;加大医疗救助力度，在基本医疗保险（大病保险）支付后，给予医保政策范围内不低于自付费用70%的医疗救助;优先安排慈善救助，对基本医疗保险、大病保险和医疗救助支付后自付费用仍有困难、导致基本生活陷入困境的患者，慈善总会、红十字会优先救助，以进一步减轻其大病负担。最后，无缝衔接，努力让低收入人口少费神、方便看病。在分级诊疗中优先为他们设立“绿色通道”，方便其就诊。推动医疗保险、大病保险、医疗救助、慈善救助等保障制度无缝对接、信息共享，努力简化手续，提升健康扶贫的整体效果。
这一系列措施对解决“因病致贫”起到了重要作用，但从基层调研来看，普遍反映“因病致贫”这一难题仍然比较突出，在实践过程中要实现既定的政策目标还存在着诸多困境。鉴于因病致贫的“三大特征”，健康扶贫只是其中手段之一，还存在其他制约解决因病致贫的因素，在实践中容易被忽视。
二、解决因病致贫难题的制约因素
（一）“健康扶贫”政策不够完善
一是医疗保障和救助覆盖水平仍需要提升。按照政策规定，新型农村合作医疗新增筹资主要用于提高农村居民基本医疗保障水平，并加大对大病保险的支持力度，通过逐步降低大病保险起付线、提高大病保险报销比例等，实施更加精准的支付政策，提高贫困人口受益水平。
但当前医疗费用支出占低收入人口支出的比重仍然较高，尤其是对多人患重病家庭，更是不堪重负。要提高医疗保障水平，需要多部门联动，更需要财政资金的支持，而目前市级财政没有健康扶贫专项救助资金，更因体制原因对县（市）区健康扶贫工作缺乏资金保障。医疗救助是健康扶贫工程的重要举措之一，应该是惠及到所有建档立卡低收入患者。但从相关部门所出文件和执行情况来看，还是局限在一定的病种、年龄等范畴，没有达到普惠目标。
二是慈善人道救助门槛亟需降低。慈善人道救助是进一步降低低收入人口大病负担的重要举措之一。但从调研来看，一方面救助的起付线较为严苛，如某地规定低收入患者医疗自费费用达到2万元，或是门诊六种特殊病种，红会才能提供救助金额;另一方面救助资金针对性不强，如市慈善总会提供的重疾、儿童救助包含所有人群，不仅针对低收入人口，造成统计识别的困难。
三是相关职能部门实施决策仍需加强沟通。健康扶贫工程涉及到多家部门，分工协作十分重要，一方面，上下之间对接工作还不够顺畅，县（市）区有关部门出台政策之前存在尚未有效与上级各部门对接沟通的现象;另一方面，多部门之间统筹协调难度大，健康扶贫工作尚未形成合力。 （二）收入水平不高，抵御风险能力弱
健康状况对收入提升起到决定性作用，同样，收入也在一定程度上影响到了健康水平。家庭收入水平越高，抵御疾病风险的能力也就越强。收入水平较低的家庭，一旦罹患疾病后，无异于雪上加霜，难以为继。因此，低收入水平是导致因病致贫最重要的因素之一，这类家庭没有足够的资金去抵御疾病风险，更会因为疾病风险加重负担，形成“马太效应”。因此，从全局和长远来看，解决因病致贫首要的是提高每个家庭的收入水平。
（三）受教育水平不高，就医观念相对落后
从调研来看，农村人口普遍就医观念相对落后，“小病拖，大病抗”。一方面可能出于对看病负担的考虑，另一方面在很大程度上与受教育水平相关。一般来说，受教育水平越高，文化程度高，就医观念更加科学，对身体健康更加重视，往往会将疾病扼杀在萌芽状态，发生因病致贫的概念也就越小。从调研来看，因病致贫人口普遍受教育程度不高，平时对个人卫生、身体变化重视度不高，生病做不到及时治疗，以至于拖成大病造成严重后果。
（四）农村环境一般，基层卫生服务质量不高
在经济快速发展时期，农村环境问题没有得到足够的重视，随着90年代乡镇企业的兴起，农村环境遭受到较为严重的破坏，进而也给农民的身体埋下了隐患。此外，农村基层卫生医疗机构在农村疾病防治中起着举足轻重的作用，农民生病后不能及时就近就医，一方面会延误病情，另一方面也会增加治疗过程中住宿、路费等额外支出。但从调研来看，基层医疗机构尤其是村社区医疗服务中心人员青黄不接，难以留住年轻人，服务水平和质量提升困难，是当前普遍面临的困难。
三、建议
（一）进一步推进“健康扶贫”工程，减轻医疗负担
“健康扶贫”作为南通市政府为民办实事重要工程之一，取得了实质性的工作成效，同时也取得了不俗的政策绩效，赢得了社会的广泛赞誉。为了更好地实施该工程，针对不同群体，切实解决因病致贫难题，让“因病致贫”群体尽快脱贫，我们建议从以下几个方面进一步推进“健康扶贫”工程。
1.加大健康扶贫政策的宣传力度。充分利用报纸、广播、电视、微信公众号等方式广泛宣传活动，不断提升广大群众的政策知晓率。重点宣传健康扶贫相关政策及申请程序，充分利用家庭签约服务，做好扶贫政策宣传解释工作。
2.进一步完善政策，切实扩大低收入人口医疗救助覆盖面。除低保、五保户，特殊的病种和年龄外，相关政策也应将一般建档立卡低收入人口列入医疗救助范围，各县（市）区才能落实好对低收入人口中的重点医疗救助对象和低收入医疗救助对象的门诊、住院费用给予救助的政策。同时，探索建立多种形式的健康扶贫保障机制，利用政府资助、社会捐赠、集体出资和群众自筹资金等形式，在保证治疗效果的前提下，进一步减轻低收入人口醫疗费用负担。
3.加强沟通协调，进一步落实好相关政策。在慈善、人道救助上，各县（市）区应因地制宜，研究可行、切实的实施办法和补充程序，作为低收入人口医疗救助的补充。同时，各社区干部也应该发挥好主观能动作用，宣传好、实施好相关政策，让困难群体真正受益。
（二）进一步提高收入水平，增强疾病风险抵御能力
一方面针对经过治疗恢复健康或有一定劳动力的低收入人口制定相关帮扶政策，如提供力所能及的公益岗位和灵活的就业岗位。确保有劳动能力的患病治愈人员实现精准就业。譬如动员企事业单位与有一定劳动能力的老弱病残群体结对互助、灵活就业，实现劳动脱贫。[1]另一方面，努力提高农民、尤其是低收入人口收入水平，增强抵御疾病风险能力，防患于未然。对于低收入人口，更是要从政府、农村集体、农户、社会力量四个方面着手，“四位一体”，发挥出协同效应，助力精准脱贫，提高收入。
（三）进一步普及健康知识，强化健康卫生意识
一是普及健康文化知识，通过健康教育活动，如印发健康教育资料、播放健康教育影像资料、布置健康教育宣传栏、开展公众健康咨询活动、举办健康知识讲座以及进行个体化的健康教育等，转变农村人口的健康观念，引导农民树立科学的就医观念，让他们认识到日常保健的重要性，改变不良的卫生生活习惯，预防疾病的发生。二是要注重对病人和病人家属的心理辅导。因病致贫家庭的疾病患者由于常年遭受疾病的折磨，心理上往往较为脆弱，极易陷入自怨自艾或者暴躁易怒的状态，而其家属也由于疾病的束缚作用容易产生负面的心理状况。此时，要努力为其培养健康的医疗观念，帮助因病致贫家庭以积极乐观的心态抗击疾病，摆脱贫困。[2]
（四）进一步完善软硬件条件，提升基层卫生服务质量
一是要增大投入，汇聚更多的财力物力改善基层卫生医疗机构硬件设施，解决服务能力不足的问题。二是要加强乡村医生队伍建设，注重对全科医生的培养与培训。同时结合实际，采取补助等多种形式，进一步提高基层医生待遇。聚焦常见病多发病慢性病，加强与上级医院的合作，定期会诊，让村民不出村即可享受高水平的医疗服务。此外，进一步落实美丽宜居乡村建设，治理清理农村垃圾和污染，加大环境保护力度，强化环境卫生管理机制，从源头上杜绝污染，减少村民患病几率。
基金项目：南通市2019年度经济与社会发展热点课题《南通解决农村因病致贫问题研究》（课题编号：RY1905）、南通市党校系统2019年度调研课题《南通解决基层群众因病致贫问题研究》（课题编号：2019NTDX14）
参考文献：
[1]程玺.精准破解我区因病致贫、因病返贫对策研究[J]北方经济，2017（8）：22-24
[2]何计文，汪海波，封其佟，郑婷元.连云港市因病致贫返贫的成因及制度救助脱贫路径探析[J]，大陆桥视野，2018（8）：87-91
i根据国家统计局南通调查队的调查显示，51%的受访者是因病致贫。
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