老年糖尿病低血糖的危害及护理进展

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　　[摘要] 伴随生活水平的提升，老年潜在的慢性代谢性疾病的发病率逐年上升，威胁着世界各国人的生命安全。其中，作为最常见且最严重的低血糖并发症严重影响着糖尿病患者，尤其在老年患者难识别，临床治疗中也易发生漏诊、误诊情况，延误患者最佳治疗时机，若不能及时诊治，患者交感神经会长期异常兴奋，会造成中枢神经功能障碍及低血糖等不同程度的病理损害，严重者可能诱发不可逆的脑损伤，甚至死亡。故尽早开展预防措施与健康教育护理，定期行血糖监测，有效降低糖尿病患者发生严重低血糖病症发生率，保障患者生命健康。此外，糖尿病康复工程不仅要重视高血糖本身的危害，也要加强认识低血糖潜在的巨大危害。因此，为了有效预防老年糖尿病低血糖及降低其上升趋势，该文综述了近几年国内外老年糖尿病低血糖的相关文献研究近况，以及为低血糖患者临床护理工作提供一定指导价值，去提升其生活质量。
　　[关键词] 老年人;糖尿病;低血糖;危害;護理
　　[中图分类号] R47          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2019）03（b）-0192-04
　　[Abstract] With the improvement of living standards， the incidence of potential chronic metabolic diseases in the elderly has increased year by year， threatening the lives of people all over the world. Among them， as the most common and most serious complication of hypoglycemia seriously affects diabetic patients， especially in elderly patients， it is difficult to identify in the elderly， and it is easy to miss the diagnosis and misdiagnosis in clinical treatment， delaying the best treatment opportunity for patients， if not timely diagnosis and treatment， patients' sympathetic nerves will be abnormally excited for a long time， which may cause different degrees of pathological damage such as central nervous system dysfunction and hypoglycemia. In severe cases， irreversible brain damage may occur， or even death. Therefore， preventive measures and health education and care should be carried out as soon as possible， and blood glucose monitoring should be carried out regularly to effectively reduce the incidence of severe hypoglycemia in diabetic patients and ensure the health of patients. In addition， the diabetes rehabilitation project should not only pay attention to the harm of hyperglycemia itself， but also strengthen the potential hazards of low blood glucose. Therefore， in order to effectively prevent hypoglycemia and reduce the rising trend of senile diabetes， this paper reviews the recent literature research on diabetes mellitus and hypoglycemia in domestic and foreign countries in recent years， and provides some guidance value for clinical nursing work of patients with hypoglycemia to improve their life quality.
　　[Key words] Elderly; Diabetes; Hypoglycemia; Harm; Care
　　糖尿病是较常见的代谢性疾病，且多发于体质较差的中老年人，其治疗已成为世界性难题。据世界卫生组织（WHO）报道[1]，当患者血浆葡萄糖水平低于正常值时，会导致多种临床综合症将其称之为低血糖症，其并发症多于100种，而低血糖症是最常见且最严重的一种。老年低血糖患者致病病因复杂，且临床多样化表现，可发生意识障碍、昏迷等并发症，同时由于老年人自身体质及自觉症较差，易触发较高的致残率和致死率，对患者的生命安全与生活质量造成严重的影响，因此尽早诊断低血糖症患者，给予对症治疗及正确的护理措施可预防老年低血糖患者的致残率和致死率。加强宣教其相关知识的力度，使老年糖尿病患者意识低血糖发生对身体的危害，意识到导致低血糖发作的危险因素，采取预防措施，有效提升患者对糖尿病的认识从而减少糖尿病低血糖的发病率，主动积极配合药物与各种护理治疗，能有效的改善老年患者的病情，提高生存率，控制并发症的发生和发展。 　　1  低血糖的概念
　　1.1  低血糖界定
　　老年糖尿病是指包括60岁以后发生糖尿病或者是60岁之前发病而延续至60岁以后的老年患者[2]。最新研究《中国2型糖尿病防治指南》（2013版）中明确指出，对非糖尿病患者而言，低血糖的标准为<2.8 mmol/L，糖尿病患者只要血糖值≤3.9 mmol/L就属低血糖范畴[3]。
　　1.2  低血糖的临床症状
　　低血糖的临床症状比较复杂，金晨曦[4]依据低血糖的症状与病情将其详细分为5大类：①无症状性低血糖：血糖≤3.9 mmol/L，但无明确的低血糖症状，表现为血糖值低但无任何自我感觉症状发生;②症状性低血糖：血糖≤3.9 mmol/L，表现出明确的低血糖症状，可出现例如头晕、出汗、饥饿感、心慌、手抖、面色苍白、惊厥、昏迷等明显的症状反应;③可疑癥状性低血糖：患者没有测定血糖值，但表现出低血糖症状，却无法确定是症状性还是相对低血糖;④相对低血糖：患者表现出典型的低血糖症状，出现颤抖、心慌、头晕恶心等症状但血糖值>3.9 mmol/L;⑤严重低血糖：无明确血糖值，但出现明显的低血糖症状，情况较危及患者需要协助，如出现饥饿、颤抖、恶心呕吐、抽搐、视力障碍、精神意识障碍、嗜睡昏迷等严重症状，及时补充葡萄糖后症状可显著减轻。
　　1.3  低血糖发生的原因
　　引起老年人发生低血糖的因素比较多，多由于个体差异的不同所以发生的原因也有所不同，方团育等[5]报道显示由于患者对糖尿病的基本认识不够全面，以致于对糖尿病并发症的预防性意识低，造成病情发展为低血糖症。例如老年患者自身较差的理解能力和记忆力，对血糖值、对自身的危害不重视。黄建丽[6]指出由于依从性较差的老年患者不能准时准剂量的长期用药，同时不科学的饮食结构与补充营养成分不及时，却不相应地减少降血糖药物剂量，也易诱发低血糖症。例如注射胰岛素后没有按时吃饭以及将口服降糖药的时间记错，造成药效发挥紊乱，甚至在腹泻、食欲不振等情况下不能及时准确减量。邵伟庆[7]研究认为常见的老年低血糖发生原因是日常生活不规律，饮食节律和品种受生活习惯影响;缺乏合理的运动指导再加上老人进食少，消化系统减退时期体内糖原不能被利用。例如老年人三餐不规律以及在运动时运动的量和时间掌握不合理，运动后没有根据运动量去合理减少降糖药物的剂量。金星等[8]研究发现空腹饮酒后、抽烟均影响血糖控制，诱发低血糖。例如老年人机体耐受力比年轻人弱，酒后乙醇抑制肝糖原分解导致糖原不足发生低血糖。王萍等[9]指出老年患者自身机体代谢能力随着年龄增长而逐步下降，降低了降糖药物药效代谢，导致分泌量减少，诱发低血糖症。例如老年人器官老化和退行性变，对某些降糖药不吸收而发生低血糖。
　　2  低血糖的危害
　　低血糖对老年人危害比较大，金晨曦等[4]详细地总结了低血糖的3大危害：①对早期的低血糖症状不能察觉而延误最佳诊治时机，导致机体对中度低血糖调节能力降低，减少对其症状的警示作用，而形成无症状低血糖。②老年患者自身血流速率较慢易发生血栓病症，尤其在其反复反射的应激作用，加重心肌负荷而引发心脑血管痉挛，诱发多重心脑相关复杂病症。③由于长期低血糖症不能给大脑供给充分营养，容易引起脑组织逐步死亡，造成老年患者认知功能缺失，诱发其精神异常。童奥等[10]研究表明：低血糖会逐渐对老年患者下丘脑、大脑皮质等造成严重损害，长期发生发展会降低其智力最终发展为痴呆病症。张卫娟等[11]研究表明老年人低血糖症长期发展会强化左心室收缩功能，促使血压增加，易恶化或诱发心肌梗死、心绞痛。此外，也会进一步加重缺血视网膜的危害，造成眼压快速降低而发生动脉出血。同时，血糖快速降低影响肾小球滤过速率与肾脏血流，损害肾脏功能。徐凌等[12]研究表明交感神经兴奋较轻的老年患者，个别情况与脑血管临床病症存在相似的表现，易出现误诊漏诊，这给早发现诊断产生一定的困扰。赵玉红等[13]深入分析正常人体每克脑细胞仅为2.5～3.0 μmol的储糖量，若出现低血糖症，在较短的几分钟也能够导致脑能量低下，引发脑功能发生障碍，进一步出现如脑梗死、脑出血等不可逆的损伤，严重者甚至死亡。故老年患者低血糖症的发生发展持续刺激机体功能系统使其遭受不同程度的损伤，轻者血管系统精神受损，重者死亡。因此高度重视老年患者低血糖的潜在损伤，早期正确诊断和及时治疗并增强对其危害的认识是有效降低病情恶化的关键，可挽救患者生命，降低其不良预后率。
　　3  低血糖的护理
　　低血糖的护理，可根据自身情况选择自己需要注意的措施
　　3.1  健康宣教
　　对老年人开展有关低血糖的健康教育可帮助了解低血糖发生对自身不利因素，引起对自身健康的重视，对糖尿病的治疗有好处。李碧峰等[14]最新研究表明基层的医护人员需向老年人宣传低血糖相关健康知识，加强老年人对低血糖危害的认知，预防低血糖的护理方法，普及低血糖临床表现及准确的识别能力，采取及时的自救，降低低血糖给老年人带来组织损伤事件。另外，由于糖尿病是慢性疾病，治疗周期较长，比如可定期进行低血糖健康教育讲座，讲解低血糖发生对神经功能和血管功能等危害;根据老年人文化程度的不同和需求的不同，应用影像、图报、案例等方法让老年人尽早尽快了解低血糖的常见诱因，使老年人有意识地参与自我防范，同时嘱咐家属多协助患者。
　　3.2  心理护理
　　应该密切关注老年低血糖患者的真实感受和想法，因其对疾病可能存在困惑和危机感。杨海霞等[15]研究也表明对于糖尿病需要终身治疗，其中心理护理有助于患者正确认识低血糖危害并主动接受规范的积极治疗，建立和谐的医护关系。由于糖尿病病程较长，患者受长期疾病折磨容易产生焦虑、抑郁等不良情绪，而消除消极心理，保持积极的心态接受治疗是非常关键的，有助于加快病情康复。故家属、医护人员要与患者多交流，关注患者心理变化，及时掌握并对困惑进行及时疏导，消除老年人心理阴影解除危机感，明确告知老年人低血糖症能够有效预防，督促患者接受正确的治疗。 　　3.3  观察和监测
　　老年低血糖的观察和血糖值的监测可最快判断病情指证，为下一步治疗提供准确数据，是方便快捷的发现和预防低血糖的方法。汪晔等[16]研究表明在治疗糖尿病患者及护理研究中加强病房巡视，密切监测血糖水平变化，可预判并降低低血糖的发生率，为抢救成功给予较大的支撑。患者日常自我血糖监测，合理服用降糖药物，保障患者血糖水平的平稳性。对注射胰岛素和服用降糖药患者可指导其正确使用血糖仪，餐前餐后密切监测血糖水平，来合理调整用药剂量。此外，重视患者夜间血糖的变化情况，对部分低血糖表现患者可补充甜食，效果不佳这可推注50%葡萄糖液。做到及时监测血糖水平，及时发现不良症状，及时处理低血糖表现，血糖监测是至关重要的。
　　3.4  合理用药
　　老年人糖尿病患者由于各器官衰老，药物在体内的药效会发生改变，因此很难制定统一的给药标准，具体还是实行个体化选择药物。合理用药是提高疗效减少损害的预防方式，刘亚红等[17]在研究中发现糖尿病因个体差异，针对不同症状需合理选择有效的降糖药，可尽快达到降糖目的，降低低血糖的发生率，合理用药能够较好的控制血糖。故合理服用降糖药可发挥较大程度缓解或稳定糖尿病发生发展，降低低血糖的发生率，同时要遵循早期长期小剂量的综合用药理念，尤其对使用胰岛素和降糖药要正确严格指导患者和家属，要坚持合理的用药，避免随意改变用药剂量，来抑制低血糖。
　　3.5  合理饮食
　　老年人患慢性病长期服药可能造成免疫功能低下，失去食欲时，忽略饮食规律的重要性而导致低血糖发生。Breen等[18]研究表明饮食治疗是老年糖尿病治疗中的基础，殷荣平等[19]研究发现，饮食对血糖影响较大。所以老年人定时定量进餐有利于血糖平稳，坚持控制油脂类食物可以延缓糖尿病并发症的发生，同时引导患者明确对饥饿和低血糖正确认识，注意防范低血糖发生给予正确及时的应对措施。此外，饮食可遵循老年患者消化本身系统差的特征，合理制定健康的均衡饮食结构，来增加患者食欲及合适的饮食量，多吃粗粮、肉类、蛋白质，口感不甜的水果、少油少盐。对个别饮食随意不按照健康规范饮食的患者要强化低血糖对自身健康的严重危害性督促其回归正常饮食。
　　3.6  适宜运动
　　老年人由于身体机能退化，在运动时会消耗大量血糖提供能量，应该避免剧烈运动。姜翠凤等[20]对糖尿病患者日常运动情况总结，研究发现部分糖尿病患者因运动过度易引起的低血糖症，故警醒患者要健康运动，不可盲目过度运动，适可而止是非常重要的，可以选择散步、瑜伽、慢跑、太极拳等运动;根据患者病情及身体素质选择适合自己的运动种类，开始要少量、短时间，同时可携带糖果，预防发生低血糖发生。正确的运动能够有效控制血糖水平，预防“三高”症。武清香[21]研究表明，以不感觉疲劳的运动量与约30 min的运动时间为标度，运动宜在餐后1 h，此时血糖水平较平稳，且体内血糖量较充足，不易引发低血糖症。运动后及时补充食物或减少降糖药物剂量。
　　4  结论与展望
　　老年糖尿病患者往往更加重视不要发生高血糖，而不会关注是否低血糖。低血糖的发生对老年糖尿病患者危害更迅速，更明显，更严重。首先不利于糖尿病的治疗和控制，其次对老年人的心脑肾等组织损伤大，严重者可造成患者心肌缺血，甚至昏迷死亡，故预防低血糖的发生十分关键。降低低血糖的发病率是治疗老年糖尿病的一项重要环节。有效药物治疗与康复护理是控制糖尿病患者病情发生发展，也有效降低低血糖的发生率。首先，做好血糖动态监测是预防低血糖发生的最为重要的环节，避免因为不重视监测而导致误诊发生救治不及时;其次，通过合理的药物治疗的同时，要给予老年患者正确的康复护理措施来辅助老年患者病情快速康复，减轻老年患者的痛苦，提高生活质量。总之，根据老年患者自身情况制定包括用药、饮食、运动等个体化护理计划，建立老年患者积极配合治疗的信心，严格控制低血糖的发生，具体护理中还是根据患者个体差异制定护理计划和健康教育，做到早预防、早发现和早救治，改善低血糖病情，提升老年糖尿病患者的生活质量。
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　　（收稿日期：2019-01-27）
　　[作者简介] 韩艳梅（1993-），女，江苏东台人，本科，护士，主要从事糖尿病的研究与护理工作。
　　[通讯作者] 肖燕（1981-），女，上海人，本科，主管護师，主要从事糖尿病专科护理及护理管理工作，E-mail：hanym93@163.com。
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