新医改形势下城市公立综合性医院运营管理思路初探

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　　摘 要：《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确要求，通过破除以药补医机制、降低药品和医用耗材费用、理顺医疗服务价格、落实政府投入责任，逐步建立起公立医院运行新机制。本文通过对江苏一家三级甲等综合医院医改以来的主要运营数据及管理方法的分析，初步探讨新医改形势下城市公立综合医院如何通过管理创新平稳应对医改的冲击。
　　关键词：新医改;公立医院;运营;思路
　　一、新医改对城市公立综合性医院运营数据的影响
　　1.对收入结构的影响
　　2015年11月，江苏正式启动城市公立医院综合改革，在对所有公立医院实施药品零差率的同时全面推进分级诊疗制度改革。H医院目前为江苏省H市规模最大、技术力量最雄厚的一所集医、教、研、防为一体的三级甲等综合医院，H医院2015年至2017年医疗收入结构变化情况见表1。
　　医改后H医院的药占比较医改前降幅显著，诊察收入、手术收入等医疗服务性收入占比的提高也正是医务人员劳动价值不断提高和被肯定的体现。同时，受药占比下降的影响，卫生材料收入占比呈上升趋势。
　　2.对工作量的影响
　　至2017年，医院的门急诊诊疗人次、出院患者人次仍处于逐年上升趋势，但受分级诊疗制度推进的影响，门急诊就诊人次中普通门诊人次占比下降。见表2。
　　3.对业务支出结构的影响
　　随着医疗收入结构的调整及医务人员优劳优得绩效分配方案的调整优化，H医院的业务支出结构也发生了一定变化。2017年，H医院的人员经费支出取代药品成本成为业务支出总额中占比最大的项目，医务人员的获得感进一步提升。见表3。
　　4.对业务收支节余率的影响
　　受取消药品加成的影响，医院在工作量和业务收入均逐年上升的情况下，因人员经费、耗材成本支出等刚性支出的上升，医院的收支节余率呈下降趋势。见表4。
　　二、新形势下城市公立综合医院运营管理的几点思考
　　1.加强医疗内涵品质建设，积极应对分级诊疗政策推进带来的冲击
　　围绕“做强优势、发展特色、扶持一般”的原则科学制定学科发展规划和考评机制，实行分级管理，合理下沉压力。结合重点专科必备项目、重点项目，把学习新技术、新项目作为医院发展的重要抓手。
　　新成立食管癌、胃癌、睡眠呼吸障碍等多学科诊疗中心，在H市率先引入整合医学和加速康复外科理念，并在肝胆外科等科室推开，取得了良好效果。2017年开展的胸腔镜下肺切除手术、食管癌根治手术占比均超50%，全年三四级手术占比由2015年的61.32%增加到70.92%。
　　2.积极推进医联体建设，促进优势医疗资源下沉，稳固医疗集团的市场份额和影响力
　　2017年，H医院全面启动医疗集团建设，相继与上海的三家医院组建跨省医联体，与江苏省内23家社区医疗机构组建不同模式的医疗集团，与H市12家社区卫生服务中心、乡镇卫生院建立了医疗技术协作关系。年内，组织80名副主任以上医师组成的流动医疗队对社区医院进行帮扶。在分级诊疗政策力度不断加大的形势下，H医院2017年外埠患者占比为41.78%。
　　3.多渠道入手，进一步调整医疗收入结构，提升运营效能及收入内涵质量
　　（1）在保证药占比达标的同时强化卫生材料收入占比的管控。《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中要求取消药品加成（中药饮片除外），按照总量控制、结构调整的办法，改变公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重，降低药品和卫生材料收入的比重，确保公立医院良性运行和发展。
　　针对这一要求，H医院持续按照PDCA模式，不断加强对卫生材料尤其是高值耗材的管理。采用医院、管理部门、临床科室三级管理体系，在合同使用方面制定了《医用耗材临床应用管理办法》，规范了临床对高值耗材的使用。定期召开高值耗材管理工作组会议，按季度对高值耗材使用情况进行汇报，同时对使用高值耗材患者病历的医嘱点评进行汇总，对查出问题的科室进行通报，有效保证了高值耗材的合理使用。在库存管理方面，通过对扫码管理等实现高值耗材从入库到使用的全过程可追溯，有效堵塞管理漏洞。
　　（2）实现科室管理与医院整体运营管理的深度融合，科学提升精细化运营效能。2017年上半年H医院着手建立运营质量管理部，面向全院35周岁以下的员工通过考试等方法择优选拔录取了30名第一学历为本科以上（含本科）的运营助理，并对他们进行为期10个月的系统培训。培训期间在由管理专家教授相关的管理工具使用方法的同时结合H医院历史运营数据分析对医院的流程、质量管理、效率管理进行优化与提升。通过对医院大数据分析，先后对人力资源、医院运营分析与专科经营绩效、病人安全与风险等42项医院管理的重点内容开展调研分析与专项整改。强化数据监管和效能建设，通过院早会、院周会、行政查房等管理平台的创新和综合运用，启动实施运营数据常态化的汇报展示、分析点评制度，推动管理问题的早发现、早解决，不断优化内部机制，管理创新释放活力。
　　例如：通过对门诊就诊人次在一周内的分布情况分析，发现周四起每天的门急诊就诊人次较上半周呈明显下降的趋势，大型设备检查科室的等候检查人次也呈相同的变化趋势。这一分析说明，以周為单位，H医院上半周的医疗资源利用情况要优于下半周，而与此同时上半周患者的就诊等候时间明显长于下半周，就诊环境拥挤、检查等候时间长等问题也影响了患者的就医感受。对此，H医院调整了门诊专家出诊排班，强化了周五至周日的专家出诊管理，并通过医院微官网等网络渠道将这一调整广而告之，取得了良好的效果。再如：通过对一周内手术台次的分布数据分析发现，周四起医院手术台次较上半周也呈减少趋势，即通过调整工作量绩效等方式进一步调动医护人员的积极性，自2018年起周六开设平诊手术，经对手术台数对比分析，这一举措也取得了较好的效果，在充分利用医院医疗资源的同时，有助于缩短患者平均住院日及术前等待时间，从而有助于进一步提高床位周围率。改进前后外科手术台次对比情况见图1。
　　（3）严格规范诊疗行为，主动适应医保支付方式改革。完善临床路径管理，2017年入组率、完成率及临床路径管理病例占比分别达到97.10%、87.60%、57.10%，同时上线医保控费管理信息平台，实现了自费项目知情同意程序全线覆盖，简化了临床工作流程。2018年开设了日间放化疗病房，减少放化疗患者经济负担的同时，也缩减了国家医保基金的支付压力。H医院2015年至2017年相关医疗数据对比情况见表5。
　　对表5中的数据分析可以得出：H医院通过加强内涵品质建设、重点环节管控，结合电子病历系统等数据平台的完善，主要医疗数据指标均呈良性发展趋势。临床路径管理病例占出院病例数、抗菌药物使用强度、抗菌药物使用率的指标的良性发展又促进了医保控费指标等其他运营指标的良性发展。H医院近三年医保管理部分指标情况见表6。
　　在当前政府对公立医院补偿机制尚未完善建立的局面下，公立医院只有不断调整管理思路，方能适应现代化、市场化医疗市场的需求，才能为社会提供优质低耗的医疗服务，在彰显公立医院社会责任的同时，让医院的经济发展更上一个台阶。
　　（责任编辑：王文龙）
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