关于社区慢病管理的实施与心得

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　　【摘要】 目的 高血压糖尿病病人进行规范化管理。方法 根据《新泰市基本公共卫生服务项目绩效考核细则包括（2010版、2011版、2012版、2013版）》的要求，根据中心的实际情况，有组织、有计划地实施慢病管理工作。结果 高血压和糖尿病建卡建册分别为3586人和961人，完成规范随访分别为2689人和756人，规范管理率分别为75%和78.7%。经全程干预高血压控制满意2205人（61.4%），糖尿病控制567人（59%）。城乡居民规范化建档率达85%，健康宣传与促进、满意度和信任度大幅度提高。结论 在履行国家相关政策的同时，不断探索和创新，提升业务水平，为老百姓做实事、做好事，做他们身边真正的“健康守门人”。
　　【关键词】高血压；糖尿病；实施；心得
　　我院自2007年开展公共卫生服务项目以来，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，并认真贯彻落实市卫生局各类文件精神，加强内部管理，严抓基本公共卫生服务项目，充分调动全院职工的工作积极性和主动性，从而不断提升慢病管理水平，并取得了较好效果，现将我院慢病管理情况汇报如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　翟镇卫生院自2007年至今，不断探索与完善高血压、糖尿病的管理方法，提供人力和物力保障，根据实际情况认真组织和严谨落实。
　　1.2 方法
　　1.2.1 全面铺开建立居民健康档案工作，为后面开展的公共卫生服务项目起到了奠基的重要作用。
　　1.2.1.1 组织人员学习、培训和指导，强化服务意识。组织本辖区职工认真学习居民建档流程及注意事项。让每一名参与建档者熟悉居民健康档案建立的重要性和必要性，熟练掌握自己的本职工作和建档程序。
　　1.2.1.2 搞好综合协调，落实工作责任。为迅速落实建档工作，多次通过办事处、居委会等多条渠道进行协调与沟通，积极组织安排除专人负责建档工作。成立多个建档工作小组和居民健康体检小组相互积极配合采取挨家挨户建档，统一体检服务的方式为居民建立健康档案工作。
　　1.2.1.3 加大宣传力度，提高居民主动建档意识。在自愿与正确引导的基础上，提高居民主动参与建档意识，发放各类宣传材料让每一名社区居民了解居民健康档案，积极主动配合我院建档工作小组顺利完成居民建档工作。
　　1.2.2 通过开展35岁及以上居民首诊测血压、居民诊疗过程测血压、健康体检测血压和健康档案建立过程中询问病史等方式发现高血压患者。通过健康体检和高危人群筛查检测血糖以及建立居民健康档案过程中询问病史等方式发现2型糖尿病患者。
　　1.2.3 规范化建档与管理。对筛查出的高血压、糖尿病病人详细填写慢病患者管理卡，并录入微机进行管理。提供以门诊随访为主电话随访及上门随访等多种途径，详细了解病人病情和目前存在的危险因素，评估和制定针对性个体化防治方案，并及时将体检及随访情况录入电脑。
　　1.2.4 充分利用信息化平台。通过居民健康档案信息平台，在慢病管理方面真正做到了一体化管理的效果。及时将居民诊疗服务录入电脑，及时根据相关信息进行追踪随访和管理。
　　1.2.5 充分发挥健康教育在慢病防治中的作用。充分利用一切机会，如门诊、病房、义诊、下社区咨询、建立家庭健康档案、为居民体检、上门随访等多种形式或活动，及时发放高血压、糖尿病非药物治疗与指导等健康宣传手册，并进行个体化健康教育，同时开展健康宣教知识讲座、设置宣传栏、播放VCD等进行广泛宣传，提高居民健康意识，提高病人的自我管理的能力。
　　2 结果
　　截至2012年12月底，共为居民建立基本健康档案66574份，并在本次全面建档中筛查了高血压2210人、糖尿病439人等各类重点人群，并在后期至今，通过不断努力和探索管理方法，创新服务理念，加大宣传，让辖区慢病者都积极参与到慢病管理工作中，至2013年7月，共管理高血压3586人，其中规范管理2689人（75%），控制满意2205人（61.4%）；糖尿病961人，规范管理756人（78.7%），控制满意567人（59%）。城乡居民规范化建档率达85%，健康宣传与促进、满意度和信任度大幅度提高。
　　3 讨论
　　3.1 需要地方政府支持和领导高度重视，强化职能，统一协调，同时加大资金投入，才能不断提升慢病管理防治水平，让为老百姓做的好事真正落到实处。
　　3.2 慢病管理队伍要相对稳定 社区慢病管理工作离不开社区医生和护士。提高社区全科医护人员的思想素质和业务素质，建立有效的绩效考核制度，调动他们的主动性、积极性，才能有效地开展这项工作
　　3.3 必须不断学习与培训，掌握适宜技术 慢病防治不仅要求慢病防治责任医生掌握全科医学，还必须掌握适宜的技术，如入户的技巧、各种关系沟通的技巧、健康教育的技巧、慢病患者资料收集和随访技巧、防病治病的临床技术、电脑文字与表格处理技能和科研设计能力等技术，才能将慢病防治工作做得更好。
　　3.4 重视干预效果 随着慢病管理工作不断深入，关键要看干预后取得的效果和病人的依从性，通过医务人员对人群健康干预以及指导病人健康自我管理，重视慢病防治效果则更为重要。
　　总之，慢病防治工作离不开政府的支持及依靠医务人员的技术和能力， 在加大宣传力度的同时，加强自身的业务水平和工作质量，热情服务于居民让他们真正受到政府的关怀，改变陈旧观念，觉得真正为老百姓做实事、做好事，建立彼此的信任甚至朋友关系，在做好本职工作的同时，也让他们感受到社区卫生工作人员是他们身边真正的“健康守门人”，促使其自愿参与到社区卫生服务中来，从而让居民不断提高自我保健意识和自我防病治知识。
　　参考文献
　　[1] 叶金朝，程长松.示范卫生院慢病管理的实践与体会.中华医学实践杂志， 2008（3）：282-284.
　　[2] 宫建新.高血压病社区管理体会[J].首都医药，2009，7（下）：33-34.
　　[3] 鲍晓莺，刘继晖.卫生院慢病管理的实践和体会.中外健康文摘，2013，17.
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