临床医学专业学位研究生培养新模式的思考

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　　[摘要] 2015年起，国家卫计委（现更名为国家卫健委）结合国内医学教育现状及未来发展方向，在全国推行“四证合一”临床医学专业学位研究生培养这一新模式。然而近3年的实践过程中，显露出教学与管理上的问题。该文结合了桂林医学院专业学位研究生培养的现状，分析目前存在的问题，尤其是临床与科研能力均衡培养方面，提出了几点建议。
　　[关键词] 医学;专业学位;研究生教育;问题;对策
　　[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）03（b）-0141-04
　　
　　Thoughts on the New Mode of Training Graduate Students Majoring in Clinical Medicine
　　XIA Zhong-hua1， GE Bo1， CAI Meng-hui1， LIU Feng1， WEI Er-dong2， HE Tian-ji2， LIANG Yun-xiao2， GE Tian-yu2
　　1.The Second Affiliated Hospital of Guilin Medical College， Guilin， Guangxi， 541100 China;2.Guilin Medical College， Guilin， Guangxi， 541004 China
　　[Abstract] Since 2015， the National Health and Family Planning Commission （now renamed the National Health and Health Commission） has combined the status quo of domestic medical education and the future development direction to promote the new model of “four certificates-in-one” clinical medicine degree graduate training. However， in the past three years of practice， problems in teaching and management have emerged. This paper combines the status quo of professional degree training in Guilin Medical College， analyzes the existing problems， especially the balanced training of clinical and scientific research capabilities， and puts forward some suggestions.
　　[Key words] Medicine; Professional degree; Postgraduate education; Problem; Countermeasure
　　 以《關于印发临床医学、口腔医学和中医硕士专业学位研究生指导下培养方案的通知》（学位[2015]9号）为主体，结合国家卫生计生委等七部门联合下发的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》（国卫科教发[2013]56号），对规培进行衔接并统一内容的培养方式，标志着新模式培养正式拉开序幕。这一模式符合我国新时期要求，对培养高层次临床医学人才，提高临床医疗队伍整体水平和医疗工作质量起到了不可估量的重要作用，这也是大势所趋。新型医学专业学位研究生培养还处于初期，这一工作的各个方面还有待完善，需要不断探索与实践。
　　1  临床医学专业学位硕士研究生培养新模式
　　 根据临床医学硕士专业学位研究生（简称“专硕”）培养改革的精神和要求，自2015年起专业学位研究生培养模式发生质的变化，即临床医学专业学位与住院医师规范化培训并轨培养，意味着专硕在3年学习中既要进行住院医师规范化培训，又要进行科研。目前，专硕在研二期间需参加国家医师资格考试并顺利通过且拿到《执业医师资格证》后，在研三期间才可参加住院医师规范化培训考试，拿到《住院医师规范化培训合格证书》之后才可以参加毕业答辩，顺利通过后可得到《硕士研究生毕业证》《硕士学位证》。这一新模式对于培养高端复合应用型医学人才起到重要重要，在2017年最新的“推进医学教育改革与发展的意见中”再次被明确为未来医学人才培养和改革的方向。
　　 该校以国家颁布的关于专硕新培养模式的政策为基础，结合学生在学习中的情况以及研究生学籍管理的相关规定，对不适合或者不愿意继续进行临床医学专业学位培养的学生进行合理的政策改革，即分流机制。若学员在第二学年内没有取得医师资格证书或者学员认为科研更重要，学校将根据学员意愿及相关培养政策，安排其转为学术学位研究生，按照学术学位研究生的培养模式进行培养，完成学术研究生培养方案规定要求，并参加学术研究生毕业答辩审核;若学生在学校规定的年限内，未通过学位课程学习及考核、或者未通过住院医师规范化培训考核，或者未达到毕业答辩要求，或者未通过学位论文答辩，经过学校批准延长学习年限。这一改革在一定程度上降低了专硕生不能顺利毕业的几率。这一政策在其他院校也有沿用。
　　2  临床专硕培养新模式的思考
　　2.1  课程与教学方面
　　2.1.1 课程设置方面  大部分院校（包括我校）关于专硕的培养方案缺乏新颖性，未完全结合学员学习的实际，过于复制学术学位研究生培养方案，公共必修课比例过大，针对性不强，学员满意度和积极性不高。 　　2.1.2 教学方式方面  绝大分部高等院校教学模式缺乏创新，没有充分考虑学员学习的质量，以教师为中心、灌输知识为主，这在一定程度上限制了学员的创新思维，同时未充分考虑学员的时间分配，出现理论课与科室轮转发生冲突。
　　2.2  临床与科研能力培养方面
　　2.2.1 临床培养方面   一部分导师对专业学位研究生教育改革的剖析不够深，将科研及论文撰写摆在绝对地位，以在北大核心期刊甚至 SCI上发表论文作为毕业要求，而忽视临床能力的培养，这样可能会违背国务院学位委员会颁布的《关于印发临床医学、口腔医学和中医硕士专业学位研究生指导性培养方案的通知》（学位[2015]9号）所要求的目标;部分临床带教老师不敢放手，甚至不重视研究生的临床能力培训，这可能会导致学员无法顺利毕业，甚至学员会沦为外行医生，阻碍了医学教育的更远发展;此外，学员对专硕培养的目标认识不全面及对临床轮转产生误解，不能按时完成轮转科室常见疾病的培训，有的在非本专业科室轮转时不认真，不按期轮转，工作不主动，造成培养质量差，临床思维差，基本技能不过关。
　　2.2.2 科研能力培养方面  3年的时光中，专硕需要花33个月完成临床科室轮转，导师直接指导的时间较少，认为研究生分担科研任务的精力有限，导师将焦点放在学术型研究生上，过分降低专硕的学术目标，甚至完全忽视专硕的科研能力培养，学员在科研方面一片空白，毕业后与本科生无差别;所谓“台上一分钟，台下十年功”，临床医学即是如此，若要達到一定的临床水平，必须花费大量的时间进行实践，一些高校过于关注学员的临床能力培养，而对专硕学术要求过低，牺牲学员科研理论学习的部分时间，阻碍了学员更长远的发展;当然，部分学员对科研的认识也存在误区，认为专硕培养最主要的目标是培养临床能力，忽视或者放弃科研，也有部分学生因临床转轮任务繁重，空闲时间不足，而不得不降低对科研的要求。
　　2.3  考核与监督方面
　　2.3.1 导师层面  一方面，部分院校对导师的遴选把控不严，过分看重科研项目数量和科研成果，而忽视对导师的品德的考量;另一方面，高校和附属医院在绩效考评等方面对导师的临床教学工作量和质量缺乏有效评估和监督，对专业学位研究生导师的工作没有进行一定的表彰，这样导师的带教积极性可能会有所影响。
　　2.3.2 临床科室层面  部分附属医院对临床带教老师的带教工作的监督、管理和考核以及奖惩制度没有严格执行，甚至没有建立相关机制，同时大多数临床医生自身的临床、科研及教学任务已经相当繁重，带教老师的积极性会大打折扣，甚至对学员的临床培养完全不负责。
　　2.3.3 学生层面  一方面，不少医院及其临床科室对学员临床考核和评价标准的不完善，缺乏系统的统一量化、操作性强的评分标准，没有明确规定学员掌握的水平，而是抽象性概况，没有结合科室具体情况去细化考核标准，模式老套，形式主义风严重，专业学位型硕士的临床技能及人文素养无法得到全面的评估，不利于学员的素质教育;另一方面，考核人员对学员的考核执行不严格，医院管理部分对考核缺乏监督，存在人情分等现象，很容易出现学科考核过程走过场的现象，直接影响学员的培养质量;此外，随着国家医疗体制的完善，在患者身体上操作考试已成过去式，但又没找到合适的替代方式，使临床技能考核与预期会有一段差距。
　　2.3.4 院校方面  我国东西区域间经济发展水平差距较大，促使医学教育资源不断向东部地区聚集，从而导致医学研究生教育的地区差异明显。
　　3  临床专硕培养新模式的建议
　　3.1  科学设置课程与灵活教学
　　3.1.1 科学设置课程  可将公共课程进行精简，但有关科研课程如循证医学、临床科研方法、统计学软件应用等不应过多压缩，可适当增加医疗法规、医患沟通等医师执业知识与技能培养以及临床实践基本技能培养方面的课程模块，该校增设医患沟通、循证医学、医德医风等课程，以此提升学员的综合素质。课程设置注重应用性、系统性和前沿性。
　　3.1.2 多种方式结合教学  可改变传统教学方式，以问题为基础的教学（problem-based learning，PBL）与以案例为基础的教学（case-based learning，CBL）相结合，学员的学习质量将会发现质变;该校结合学员培养实际，以网络授课为主体，集中授课为辅，以此避免临床实践与理论学习发生冲突。此外，可定期开展一些学术讲座及交流，学员向大咖们学习经验，扩展学术视野、开阔思路。
　　3.2  临床与科研能力培养兼顾
　　 导师、管理部门及学生要正确全面认识专硕培养新模式的目标及要求，不应有“鱼和熊掌不可兼得”的理念，应该因地制宜，平衡把握。学员与导师沟通协商，将临床培训和科研培养时间合理规划，兼顾两者;导师应克服“科研就是进实验室”的错误思想，融科研于临床，这样更利于高级临床医学应用型人才的培养，结合学员个人实际情况，合理设定学术目标，切忌学员科研培养打折扣。在临床能力培养方面，将专硕的培养与住院医师规范化培训标准加以对接，不能降低学员的要求，达到同学科合格住院医师的临床诊疗水平;在科研培养方面，院校应尽可能创造条件，鼓励研究生积极参加各种学术活动，注重学员文献检索及论文写作的培养。该校部分导师实现任务制，定期给学员安排论文写作及实验操作任务，同时每月1～2次进行任务汇报及经验交流，相互学习科研经验。只有两者结合培养、不偏不倚，才能突显新时代专硕研究生的闪光点，符合国家复合型人才要求。
　　3.3  规范考核与监督制度并严格实践
　　3.3.1 导师层面  ①建立并严格实践双导师组制，第一导师即研究生报考的导师，主要负责学员的学术研究培养;助理导师即临床科室带教老师，主要负责学员的临床能力培养;②严格导师遴选机制，在临床诊疗、学术研究及为人处世、医学人文等方面均要严格要求，促使导师给学员起到示范作用，定期举办专业学位研究生导师培训班，提升导师业务水平及教学能力;③建立并严格执行导师考核制度，实现淘汰制及奖励制。 　　3.3.2 临床科室层面  医院管理部门可建立并严格执行带教老师考核制度，并实行奖惩制，激发带教老师的责任感，调动其积极性;同时定期举办带教老师研讨会，相互学习经验，完善学员临床培养制度。该校临床医院针对科室带教情况每月不定时进行巡视，核查教学工作，并设立考核及奖励制度。
　　3.3.3 学生层面  医院管理部门及临床科室共同商讨构建科学、合理的临床考核体系，依据住院医师规范化培训细则要求，结合科室具体情况，设置全面、科学的理论和实践考核;同时科室成立学员考核小组，医院管理部门派出监督人员，严格执行考核制度。此外，医院可建立学员轮转奖惩制，提高学员培训的积极性。
　　3.4  建立院校联盟
　　 打破学校间壁垒，结合院校教学实际，成立院校联盟，共同合作，共享资源，共同发展，缩小区域间院校教学差距。
　　4  展望
　　 纵观中国教育发展史，我们有理由、有信心相信医学专硕研究生培养这一结合中国医学教育国情的模式将会更完善、更有中国特色，引领中国医疗卫生事业走向未来。
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