病案首页书写缺陷分析及解决对策
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摘要：目的 调查病案首页书写存在的问题，加强病案质量管理，提高病案首页数据的准确性。方法 对某院2018年1月～6月病案首页填写情况进行调查，统计缺陷项目及存在的问题。结果 终末质控归档病案首页48249份，项目漏填率为2.40%;错填率整体较高，死亡与尸检错填率最高，为77.20%，其次为损伤中毒的外部原因（46.00%）、药物过敏（31.89%）、手术切口愈合等级（26.18%）等。每份病例首页均存在填写问题，且问题形式多种多样。结论 医疗机构应加强病案质量管理，医务人员应规范填写首页，降低人为因素造成的错填率，提高病案首页信息质量。
关键词：病案管理;病案首页;书写缺陷;错填率;病案质量
中图分类号：R197.3 文獻标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.06.011
文章编号：1006-1959（2019）06-0029-03
Abstract：Objective To investigate the problems existing in the first page of the medical record， strengthen the quality management of the medical record， and improve the accuracy of the data on the front page of the medical record.Methods Investigate the filling of the first page of the medical record from January to June 2018 in a hospital， and count the defective items and existing problems.Results The final quality control archived medical records were 48，249 on the first page， and the project leakage rate was 2.40%. The overall error rate was higher， and the death and autopsy rate was 77.20%， followed by external causes of damage poisoning （46.00%）. Drug allergy （31.89%）， surgical incision healing grade （26.18%）. There is a question of filling in the front page of each case， and the form of the problem is various.Conclusion Medical institutions should strengthen the quality management of medical records. Medical staff should standardize the homepage， reduce the rate of incorrect filling caused by human factors， and improve the quality of medical records.
Key words：Medical record management;Medical record home page;Writing defects;Error filling rate; Medical record quality
病案是具有法律文书性质的特种档案，而病案首页是病案浓缩的精华，它涵括了患者的基本情况、出院诊断、手术、抢救、费用等信息。目前，随着医疗信息化的普及，病案首页信息的再利用价值越来越高，智慧医院以“病案为核心”具有辅助临床治疗的信息系统数据全部采集于病案首页、医保定额支付标准制定、疾病诊断相关分组（DRGs）的分组依据也源自于病案首页、卫生管理机构对医院质量进行综合评价的数据依据同样来源于病案首页[1-3]。所以加强病案管理，提高首页信息的准确率是当务之急。现对某院病案首页填写质量进行分析，并提出改进方法。
1材料与方法
1.1病案资料 选择某院 2018年1月～6月48249份出院病案进行归档病案质控检查。收集病案首页资料，具体，病案首页具体信息包括基本信息类、诊断信息类、医护信息类、手术信息类、编码信息类及其他信息类等。
1.2方法 根据卫计委发布的《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）24号》和安徽省下发的《住院病历质量评估标准》对病案首页进行终末质控，未按要求填写、格式无效、违反基本逻辑的视作错填项;必填项及应填但未填的视作漏填项[4，5]。
2结果
质控检查发现项目填写缺项漏填率较低，2018年1～6月某院出院病案首页除基本信息类填写率（97.62%）及其他信息类填写率（56.36%）外，其余信息类填写率均为100.00%，见表1。但病案首页错填率高，首页项目间相互矛盾、首页项目与病程记录、检查报告、医嘱等不一致情况较常见，具体错填比率及原因见表2。 3讨论
3.1质控检查发现漏填项目极少 从表1可以看出，基本信息类填写率为97.62%，诊断信息类、医护信息类、手术信息类、编码信息类，填写率都是100.00%，其他信息类填写率为56.36%。这得益于某院智慧医院信息系统模式先进，工作站齐全，数据运算、逻辑判断功能强大。为满足社会医疗保险、商业保险等付费要求，信息系统要求患者基本信息如身份证号码、姓名等必须真实填写，各工作站完成首页信息录入时必须填满，否则逻辑判断设置无法进行下一步。基本信息类漏是因为健康卡号这一项目无法填写，其他信息类漏填是因为该院控制了住院费用使用权限，费用共有25个项目，除住院总费项目其他无共享权造成24项明细费用无法填写所致。
3.2质控检查发现项目错填问题严重 从表2可以看出某院首页错填问题相当严重，因为关联度、完整度、正确性等问题，智慧医院信息系统难以判定，医务人员人为因素偏重，具体如下：①户籍单位地址电话：该项错填率高达17.73%，具体问题包括户口住址和单位地址完全相同、户口地址城市只填到市、区一级，农村只填到乡镇一级、儿童也有单位地址等。②手术切口愈合等级等错填率28.18%，具体问题有手术操作名称不规范或笼统，如做了“毕Ⅱ式胃大部切除术”，实际填写为剖腹探查术;切口愈合等级，疝气术式腹腔镜仍填写Ⅰ类;“腰麻”填写为“会诊麻醉”;英文缩写无对照中文，腹腔镜下胆囊切除术只填LC，内镜下粘膜切除术只写 EMR等。③主要诊断错填率为5.31%，主要问题是：〇a症状和待查比率过高：部分“发热”“腹痛”等患者住院1周以上，已进行CT、MRI等检查，医生未提出可疑疾病、异常检查，仍用该症状作为主要诊断。〇b填写过于随意或矛盾：已经手术且病理报告为“男性乳房发育”的一份病历，首页主要诊断填写仍为“乳房包块”;〇c主要诊断部位不明确：主要诊断填写为“左食趾巨细胞瘤”，病理诊断填写为“左食趾巨细胞瘤”。肿瘤的发病部位是左食趾的皮肤、皮下还是趾骨？查病历的手术记录单及病理报告，发病准确部位为左食趾腱鞘。〇d主要诊断和其他诊断颠倒：一份主要诊断为慢性支气管炎，其他诊断为急性上呼吸道感染。根据病程记录，本次住院解决的主要问题是急性上呼吸道感染，是患者住院的理由，所以主要诊断应为急性上呼吸感染，其它诊断为慢性支气管炎。〇e主要诊断概念不清：临床医生对ICD-10疾病选择原则及其主要性认识不够，未使用合并诊断[6]，如主要诊断“上消化道出血”其它诊断“胃溃疡”，合理的应为“胃溃疡合并上消化道出血”。④损伤和中毒的外部原因错填率高达46.00%，具体问题有意外损伤及中毒的外部原因描写普遍过于笼统甚至空缺，其中1246份填“-”，14份填“疤痕、糖尿病等”不是损伤外因，868份填“外伤”。其他如股骨颈骨折由于在泥泞的人行道上滑倒引起只填写“跌倒”等。⑤药物过敏错填率高达31.89%，从表2可见，1549例药物过敏，494例错填，主要是有无过敏与过敏药物信息不符，该信息无任何参考，失去了病案首页的填写意义。⑥死亡与尸检错填率高达77.20%，该项信息直接影响医院的病死率准确性。⑦病案号条形码错填率较低，为0.05%，因为该院采用的是大流水号，一人一号，由数字编号和条形码两部分组成，杜绝了重号、漏号、错号。细查该项错误原因，是临床医生使用单机版首页所致，某院病案质量有三级质控，为了强化管理，所有电子病历提交纸质归档时只能打印一次，二次打印时必须向三级质控部门递交解封报告（解封无正当理由扣费200元），临床医师为了逃避罚款出此下策，单机版只能生成数字病案号无法生成一致的条形码病案号。⑧姓名错填率为0.01%，这是因为2018年1～6月该院收治4例“无名氏”，出院时为了享受政策不愿意承担住院费用拒绝告知个人信息，造成出院时患者病案首页信息仍是“无名氏”状态。⑨医护信息：病案首页相应栏要求手签，该院首页医护签名存在同一字迹，疑代签现象普遍。
4解决对策
智慧医院思路、医联体协同思路，都是以患者为中心，要求医疗机构为医务人员提供便捷、高效有價值的信息化辅助手段，提高诊断水平。基于此，准确的医疗数据的重要性不言而喻，数据化、标准化的医疗信息来源于病案首页碎片式的项目填写[6-8]。从表1项目填写率可以看出该院智慧医院建设已经取得了一定的成绩;但从表2错填情况看，该院2018年首页质量问题较多，主要是人为因素，需要进一步加强病案管理。该院是安徽省病案管理专业委员会和安徽省病案质量控制中心的挂靠单位，为安徽省病案质量提升、病案人员专业培养做了大量工作，下一步需要加强自身病案管理，重视首页填写质量，在病案管理数据化、准确化、完整化方面真正起到带头作用。
医疗机构要加强病案质量管理，提高临床医师对病案信息重要性的认识。该院有病案管理三级质控委员会，定期对新分来的医师、实习进修医师、轮转医师进行岗位培训，要求其熟悉《安徽省病历书写规范》，掌握病历书写技能，部分医师认为治病是关键，首页填写不重要、繁琐耽误功夫，对首页填写疏忽大意，质控委员应强化临床医师的责任心，要求其端正态度执行《安徽省病历书写规范》。建议首页填写最好由了解患者情况的本院经治医生完成，实习医师及进修医生不熟习专科情况不建议填写。医疗机构要加强病案质量管理，将病案书写质量纳入每月的医疗质量考核，实行奖惩制度，对屡次出现错误填写经通报后仍轻视病案书写的一些临床医生，与晋升晋级挂钩，不要因为人为因素造成医疗信息缺陷频发[7]。
每周组织专家质控现病历的书写质量，及时负责指导下级医师的病案书写质量，将环节质控的比率提高，让书写缺陷消灭于病案形成过程中，定期进行“优秀病案”展评，让年轻医生有学习借鉴的机会，加强病案三级质控管理，规定各级医生签名不可代替，必须本人手签。
重视病案管理人员的能力培训，定期安排其外出学习，使其具备一定的阅读病案能力，在工作中能迅速发现首页中存在的问题。通过阅读病历，知道病案首页诊断依据应在病历中可以追溯[9]，结合病历内容进行补缺补漏修正错误的素质，在多个诊断中判别出主要诊断、死亡的根本原因，为病案首页管理把好最后一关。完善信息系统结构，强化信息管理人员的质量意识，加强各工作站尤其医生工作站管理，严格按照数据传输接口标准及时上传数据[7]，从技术上杜绝单机版病案首页形成，确保住院病案首页数据完整、准确。
总之，智慧医院下病案首页信息的填写需要医疗机构各级领导的支持，全体员工的认真努力，正确对待，及时、完整、准确、真实填报。
参考文献：
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收稿日期：2019-1-7;修回日期：2019-1-17
编辑/钱洪飞
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