四川省78家医疗机构药品短缺情况调查与原因分析

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　　摘 要 目的：調查四川省部分医疗机构药品短缺情况及其原因。方法：采取分层随机抽样法，选择四川省78家医疗机构为调查对象进行问卷调查，收集2015年1月-2017年6月期间药品短缺情况，主要包括医疗机构基本信息、药品短缺情况、具体短缺药品信息、药品短缺原因。对调查问卷收集的信息进行描述性分析，并采用SPSS 20.0软件对数据进行Logistic回归分析，找出影响药品短缺的关键因素。结果与结论：78家医疗机构包括三级医院13家、二级医院22家及基层医疗机构43家（社区卫生服务中心10家、乡镇卫生院33家）；共发放调查问卷78份，回收率和有效率均为100%；其中68家医疗机构上报了206种短缺药品，合计240个品规；有88.34%以上的短缺药品价格低于50元。短缺药品主要类别为抗感染药物、中枢神经系统药物、心血管系统药物，且多为直接挂网采购类；暂时短缺（短缺时间<3个月）和长期短缺（短缺时间>12个月）的药品占比相对较高（合计占比超过68%）；药品供货和医疗机构自身因素是导致药品短缺的两大主要原因。Logistic回归分析显示，影响药品短缺时间的因素主要为医院药品采购流程、医疗机构所处地区以及药品采购价格，影响医疗机构药品短缺品规数的因素主要有药品采购流程、医院采购目录限制、是否基层/非基层医疗机构、是否综合/专科医院。建议该省医疗机构可通过建设短缺药品信息管理平台、优化药品采购目录和计划、加强药房库存管理、建立配送企业监管制度等措施，来减少因自身原因导致的药品短缺现象。
　　关键词 四川省；医疗机构；药品短缺；原因；Logistic回归分析
　　Investigation and Reason Analysis of Drug Shortage in 78 Medical Institutions from Sichuan Province
　　YAN Junfeng1，2，YU Nan2，WU Shan2，3，REN Zhiwen1，LUO Weinan1，ZHU Changyu1，WU Hanghai1（1. Sichuan Academy of Medical Sciences/Sichuan Provincial People’s Hospital/The Affiliated Hospital of University of Electronic Science and Technology of China/Sichuan Province Key Lab of Personalized Drug Therapy， Chengdu 610072， China； 2. School of Medicine， University of Electronic Science and Technology of China， Chengdu 610054， China； 3. Chengdu Shuangliu District Maternal and Child Health Hospital， Chengdu 610200， China）
　　ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the situation and reasons of drug shortage in some medical institutions from Sichuan province. METHODS： A questionnaire survey was conducted among 78 medical institutions in Sichuan province by stratified random sampling. The situation of drug shortage were collected from Jan. 2015 to Jun. 2017， mainly including the basic information of medical institutions， drug shortage situation， specific drug shortage information and the reasons for drug shortage. Descriptive analysis of the information collected by the questionnaire was carried out， and Logistic regression analysis of the data by SPSS 20.0 software was adopted to find out the key factors affecting drug shortage. RESULTS & CONCLUSIONS： Totally 78 medical institutions include 13 third-level hospitals， 22 second-level hospitals and 43 primary medical institutions （10 community health service centers， 33 township health centers）. A total of 78 questionnaires were sent out， and the recovery rate and effective rate both were 100%. Among them， 68 medical institutions reported 206 shortage drugs totally， involving 240 specifications. The prices of more than 88.34% of the shortage drug were less than 50 yuan. Main types of shortage drugs included anti-infective drugs， central nervous system drugs and cardiovascular system drugs， and most of them were purchased directly through internet. The proportion of temporary shortage （shortage time<3 months） and long-term shortage （shortage time>12 months） was relatively high （more than 68% in total）. Drug supply and medical institutions’own factors were two main causes of drug shortage. Logistic regression analysis showed that main factors affecting the time of drug shortage were hospital drug purchase process， location of medical institution and drug purchase price. The main factors affecting the specifications of drug shortage in medical institutions were the process of drug purchase， the limitation of hospital purchase catalogue， primary or non-primary medical institution， comprehensive or specialized hospitals. It is suggested that medical institutions in this region can reduce the drug shortage caused by their own reasons by building a platform for drug information management， optimizing drug purchase catalogues and plans， strengthening the management of pharmacy inventory and establishing a regulatory system for distribution enterprises. 　　KEYWORDS Sichuan province； Medical institution； Drug shortage； Reasons； Logistic regression analysis
　　药品供应与广大人民群众的健康福祉息息相关，是民生健康保障的重要内容。但近年来药品短缺问题日益严峻，对患者和医疗保健服务成本均有潜在影响。药品短缺已成为全球性医疗卫生问题，其不仅会延缓医疗程序、降低医疗质量，还可能导致用药错误、医疗事故的发生，可对患者造成直接损害[1-2]。近年来，我国高度关注药品短缺问题，正逐步建立应对药品短缺的供应保障机制和体系。为建立应对本地药品短缺现象的预警和供应保障机制，有必要深入了解本省药品短缺现状及发生短缺的原因。因此，本课题组对四川省78家医疗机构的药品短缺情况进行调查，并对发生短缺的原因进行剖析，旨在为保障我省药品供应提供参考。
　　1 药品短缺的定义
　　基于相关文献[3-5]，本研究将药品短缺定义为：在一定时间内，临床必需但不能正常供应的药品，包括用量不确定、价格低廉、企业不能正常生产以及本地区供应短缺的药品。
　　2 方法
　　2.1 资料来源
　　本次调查采取分层随机抽样法，根据经济发展水平，将四川省由高到低分为一、二、三类地区，综合考虑地理位置后在每个地区选择1～3个代表市/州进行数据抽样。共选择了6个市/州，其中成都市属于一类地区，南充市、乐山市、绵阳市、泸州市属于二级地区，民族地区阿坝州属于三类地区。每个代表市/州选择1个市/州一级的医疗机构，每个代表市/州之下选择3个县一级的医疗机构，每个代表县之下再选择9个乡一级的医疗机构。共抽取78家医疗机构，其中三级综合/专科医院13家、二级综合/专科医院22家以及基层医疗机构43家（包括社区卫生服务中心10家、乡镇卫生院33家）。
　　2.2 问卷调查
　　本课题组通过电子邮件方式，向抽样选取的78家医疗机构的药剂科或采购科室负责人发送问卷进行填写，以收集2015年1月-2017年6月期间的药品短缺情况。若受访者在填写过程中有疑问，可联系课题组相关负责人员咨询。问卷内容主要包括4个方面，即医疗机构基本信息、药品短缺情况、具体短缺药品信息、药品短缺原因。本次问卷调查时间为2017年6-7月。
　　2.3 数据分析
　　采用Excel 2007软件对调查问卷收集的信息进行录入和整理，并对数据进行描述性分析。采用SPSS 20.0软件对影响药品短缺的因素进行Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
　　3 结果
　　3.1 总体概况
　　本次调查共发放问卷78份并全数收回，问卷回收率与有效率均为100%。其中，54份（69.23%）由库房药师填写，24份（30.77%）由其他医护人员（医师、护士）填写。78家医疗机构中，有10家医疗机构（包括1家二级专科医院、1家社区卫生服务中心、8家乡镇卫生院）无短缺药品上报，其余68家共上报206种短缺药品，合计240个品规。240个品规中包括基本药物176个品规（73.33%）、非基本药物64个品规（26.67%）；有47.92%以上的短缺药品采购价格不足10元，88.34%以上的短缺药品价格低于50元。
　　3.2 短缺药品分类统计
　　3.2.1 按用途属性分类 按用途属性将短缺药品分为临床抢救药、中毒解救药、罕见病治疗药品及其他药品。结果显示，临床抢救药占16.67%，中毒抢救药占1.67%，罕见病治疗药品占0.42%，其余多为普通用药。
　　3.2.2 按药理作用分类 根据《新编药物学》（第17版）的分类标准[6]，按药理作用将短缺药品分为17类，品规数排前3位的类别分别为抗感染药物（14.58%）、中枢神经系统药物（12.50%）、心血管系统药物（11.67%），详见表1（注：表中“专科用药”包含皮肤科、眼科、耳鼻喉科及口腔科所用药品）。
　　3.2.3 按采购类别分类 依据2015年《四川省公立医院药品集中采购实施方案》中的采购类别[7]进行分类，短缺药品多为直接挂网采购类（64.17%），详见表2。
　　3.3 药品短缺原因统计
　　本次调查顯示，药品供货和医疗机构自身因素是导致药品短缺的两大主要原因。其中约70%的药品短缺是由于货源供应不稳定、货源紧缺、缺货等货源问题造成的；除此之外，从药品采购和使用者的角度来看，还存在医院对药品管理信息化管理不匹配（即未实现药品库存信息化管理，无法实时了解实际库存情况）、常规药品采购目录的限制、药品采购计划考虑不周、药品采购流程存在不合理以及药品需求量不稳定等因素导致的药品短缺，详见表4（注：由于每种药品的短缺原因不止一种，因此表中短缺原因品规数之和大于240个）。
　　3.4 药品短缺因素的Logistic回归分析
　　以药品短缺程度（包括药品短缺时间和短缺品规数）作为因变量[8]，以医疗机构性质（包括所处地区、医疗机构等级等）、药品采购价格（考虑到有近90%短缺药品价格低于50元）以及表4中与医疗机构自身相关的主要因素（包括药品的信息化管理不匹配、采购目录的限制、采购计划考虑不周、采购流程存在不合理、需求量不稳定等）作为自变量，进行Logistic回归分析，探究由医院自身因素导致药品短缺的关键原因。各变量的赋值见表5，回归分析结果见表6、表7（注：表5中综合/专科医院仅限于二级/三级医院；表6、表7仅列出有统计学意义的结果）。
　　由表6可见，影响药品短缺时间的因素主要为医疗机构所处地区、药品采购价格以及医院药品采购流程。其中，医疗机构所处地区的经济水平越高，其面临药品长期短缺的风险越高。这可能是因为经济水平发达地区的医疗水平相对较高，患者人流量相对较多，导致药品需求量比经济水平欠发达的地区更大[9]，因此一旦出现药品短缺情况，药品短缺持续的时间也会相对越长。药品采购价格与药品短缺时间呈负相关，即药品采购价格越低，则药品短缺时间越长。部分药品价格过低，可能会导致生产企业利润空间太小而无法承受，最终被迫停止生产而使药品出现长时间短缺[10]。为此，2017年国家卫生计生委颁布的《关于改革完善短缺药品供应保障机制的实施意见》[11]提出，进行定点生产临床必需、用量小或采购价格偏低的短缺药品，以避免药物供应中断，保障市场需求。此外，药品采购流程存在不合理是医疗机构自身原因，由于药品采购审批涉及多个部门，若采购流程繁杂，出现需临时用药或特殊用药申请采购的情况时将会延长药品获得时间，进而导致药品短缺时间的延长[12]。 　　由表7可见，影响药品短缺品规数的因素主要有是否综合/专科医院、是否基层/非基层医疗机构、药品采购目录、药品采购流程。其中，从医疗机构等级和类型来看，非基层医疗机构药品短缺品规数较基层医院更多，综合医院药品短缺品规数较专科医院更多。笔者推测，到二级/三级综合医院就诊的患者数量相对于基层医疗机构或同等级专科医院更多，药品品种、数量的需求量更大，因此一旦出现药品短缺情况时，可能导致短缺品规数更多。此外，药品采购目录的限制和药品采购流程不合理也是导致药品短缺品规数增加的重要原因。采购目录受限制可能导致采购药品品种数量与临床实际用药情况出现偏差，从而造成短缺品规数的增多；采购流程的不合理导致药品获得的时间延长，因此药品短缺数也会相应增加。
　　4 讨论
　　在过去的几十年，药品短缺已逐渐成为一个影响全球用药的复杂卫生公共问题。除了普遍公认的受生产、供应环节等影响造成的药品短缺外，本研究发现，医疗机构自身因素也不容忽视。笔者认为医疗机构可通过以下措施来减少因自身原因导致的药品短缺现象。
　　4.1 建设短缺药品信息管理平台
　　发现、知晓药品短缺的存在是解决药品短缺问题的前提[13]。各级医疗机构（尤其是非基层医疗机构）可在医院管理信息系统上建立短缺药品信息化管理平台，医师、护士、药师可通过该平台实时上报药品短缺的情况。与此同时，药品库房人员可通过此平台收集并记录短缺药品信息（药品名称、规格、剂型、生产厂家、短缺情况等），确定药品需求量，整理药品短缺名单（将药品进行药理作用分类，并标明药品用途属性），将可能出现长期短缺的药品上报至省级监管平台[13-14]。此外，药师也可在该平台及时公布相关信息，包括药品短缺的持续时间、可替代药品的临床综合评价结果、可替代药物治疗方案等，并通知相关科室制订“患者优先计划”，将紧缺药品优先分配给用药指征更确切的患者，尤其是没有适当药物替代方案治疗的患者[15-16]，保证患者在治疗过程中有药可用。
　　4.2 优化药品采购目录和计划
　　医疗机构可基于临床实际药品用量、使用频率、属性对院内库存药品进行分层管理。建议可将用量大且常用的药品作为第一类，用量较小但常用的药品作为第二类，备用或特殊病、罕见疾病用药作为第三类[17]；同时，针对不同层级的药品设定不同权重，并随时根据各时间段内药品的使用情况进行采购调整。尤其是对用量少的药品，应根据药品实际消耗，合理设定药品库存上下限，并及时调整药品采购目录和采购计划，满足临床需要和库存周转，避免药品积压或过期，以减少因院内自身采购原因而出现的药品短缺情况[18]。对于采购招标平台不能满足的药品采购，应向有关部门进行报备，共同协商解决。
　　4.3 加强药房库存管理
　　医院药学部（药剂科）采购人员应熟悉所在医疗机构的临床用药量情况，结合医疗机构短缺药品名单建立药品库存预警机制；对存在较大短缺风险，特别是短期短缺即可对因无替代药品使用而使患者失去治疗机会或可对其治疗/预后造成严重影响的药品[19]，应按照所在医疗机构一个月的平均用量进行动态替换储备，并在本省医疗机构药品集中采购交易系统中的药品库管理中上报本医疗机构药品短缺情况[20]。而针对目前暂未出现短缺的药品，建议也要分析其当前库存、历史临床用药情况以及是否为临床必需品种，并预估是否会出现药品短缺情况，这有助于提前预防短缺情况的发生。
　　4.4 建立配送企业监管制度
　　根据表4中原因统计结果可知，配送和货源等问题造成的药品短缺也占了相当大的比例，这虽然是医疗机构之外的因素，但也可通过相应措施间接解决部分问题。针对其中的配送问题，医疗机构可对药品配送公司制定送货考核表，对初次违反规定的配送企业予以提醒；若违反规定超过3次，则可采取延迟付款等方式以敦促企业积极组织货源配送，减少因配送公司延迟送货而发生药品短缺[18]。这一措施特别是对交通不便利的地区有现实意义。而对不能及时配送的药品，医疗机构采购人员需从配送企業处深入了解缺货原因、持续时间、下次到货时间等情况，并做好相应记录；对确实属于生产企业的原因造成缺药超过1个月的，要督促配送企业上报本省短缺药品信息管理系统。
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　　（收稿日期：2018-10-14 修回日期：2019-03-03）
　　（编辑：段思怡）
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