特立帕肽的不同治疗时间对绝经后骨质疏松女性的疗效比较
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[摘要]目的：本研究旨在确定3个月的周期性特立帕肽（teriparatide，TPTD）是否会在未接受Rx治疗的女性中产生与每日疗法相似的骨矿物质密度（bone mineral density，BMD）反应，并将结果与接受阿仑膦酸钠（alendronate，ALN）治疗（ALN—Rx）24个月以上的女性进行比较。方法：本研究共招募了120名患有骨质疏松症的绝经后妇女，其中60名患者未接受相关Rx治疗（Rx—naive组），60名患者接受了ALN—Rx治疗（ALN—Rx组）。结果：在未接受Rx治疗的女性中，每日组和循环组的腰围脊柱（lumbarspine，LS）、全髋（totalhip，TH）、转节（Troch）和股骨颈（femoralneck，FN）BMD增加（组内P<0.0002，除循环组FN外，P=0.14）。在ALN—Rx妇女中，每日组与循环组BMD组间差异不显著（分别为LS：7.3vs6.1%;TH：2.9vs2.4%;Troch：3.5vs3.1%;FN：3.1vs1.6%;组内均P<0.003，而循环组FN除外，P=0.2）。结论：本研究结果显示，在服用ALN的女性中（尽管服用剂量只有TPTD剂量的50%），2年以上的循环TPTD治疗改善了其BMD，结果与每日治疗类似。然而，对于初次接受治疗的患者，长达24个月的TPTD循环使用似乎没有BMD优势。
[关键词]特立帕肽;阿仑膦酸钠;绝经后骨质疏松;妇女
[中图分类号]R580
[文献识别码]B
[文章编号]1002—8714（2019）03—0114—01
特立帕肽（TPTD）可以刺激骨形成和重塑，通过调节正骨净平衡从而增加骨量，改善骨骼结构，增加骨骼强度，并降低骨折风险[1—3]。TPTD的生化反应是双相的，在TPTD施用的前几天或几周内，骨形成标志物的初始活跃度增加[2.。随着治疗的进行[8]，骨形成标志物水平通常在1年内达到峰值（随特定标志物测量而变化），然后开始下降。与生物化学过程一致，TPTD后的前6个月内，脊柱骨密度的增加最快[2—3]。
周期性施用TPTD的概念基于两个假设：第一，早期直接刺激骨形成而没有事先再吸收（基于模型的形成）可能比最终骨密度增加更重要，而不是以后激活骨重塑;第二，TPTD的重复短周期施用可能会克服每日TPTD治疗6—15个月后发生的快速抗药反应。现将结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 患者一般资料
本研究为前瞻性研究，对象纳入标准：（1）绝经后妇女;（2）年龄>45岁;（3）患有T评分定义的骨质疏松症;（4）在ALN—Rx组中，女性患者必须进行ALN治疗至少1年以上，并愿意在整个试验中继续治疗。排除标准：（1）未接受Rx治疗的患者在入选前6个月内接受过抗吸收药物，或在过去2年内使用双磷酸盐类药物超过3个月;（2）超过两次腰椎压缩性骨折或重度退行性改变由两个椎骨或以下引起;（3）前5年内具有肾结石史或患有多发性肾结石、高钙血症、血清PTH或骨特异性碱性磷酸酶升高和临床上尿酸显著升高等病症;（4）癌症患者或高癌风险患者;（5）近期接受过放射治疗的患者。
根据以上纳入标准，2016年9月—2017年6月期间，在我院共招募了120名患有骨质疏松症的绝经后妇女，经医院伦理道德委员会及相关.部门批准，并取得患者本人同意并与其签订协议。83%（50名）的Rx—naive组的女性和87%（52名）的ALN—Rx女性完成了这项研究。
1.2 治疗方案
在两队列中（Rx—naive和ALN—Rx），随机将患者分为两组，一组进行每日TPTD治疗（TPTD每日治疗组，每日组），共24个月;一组进行4个3个月的TPTD周期治疗（TPTD循环治疗组，循环组），每个治疗周期后停用3个月（总TPTD12个月）。
1.3 临床骨折
临床骨折不包括手、脚、脸、头骨以及与车祸有关的骨折。在基线记录历史骨折，研究期间的骨折记录为不良事件（adverse event，AE）或严重AE，并通过X射线进行确认。
1.4 安全评估
通过标准自动化学评估总血清钙。如果高钙血症持续存在，对TPTD减量甚至是停用。当LS或TH损失≥7.5%时进行BMD评估，如果确认，则撤回该研究主题。
1.5 统计学分析
使用SAS软件9.3版（SAS Institute，Inc）进行统计分析。队列内循环组和每日组之间BMD变化的斜率用一般线性模型进行比较。P<0.05表示差异具有统计学显著性。
2 结果
2.1 骨转换标记
2.1.1 Rx—naive组患者骨转换标记
Rx一naive組患者血清OC在TPTD施用的3个月内增加超过100%，并且在每日组中，它在6—15个月时比基线高出180%，随后开始下降，但平均OC在24个月时仍高于基线100%（P<0.0001）;在循环组中，血清OC随着每个TPTD循环而增加，在24个月时，循环组的血清OC也低于每日组（P<0.001）。
2.1.2 ALN—Rx组患者骨转换标记
ALN—Rx受试者骨转换标记的总体变化趋势与Rx—naive受试者相似，但其BTMs的增量低于Rx—naive受试者。在24个月时，循环组和每日组的平均OC存在统计学差异（P≤0.005）。
3 讨论
TPTD施用24个月时，在Rx—naive和ALN—Rx女性患者中，每日和循环TPTD治疗均可使LS、TH、FN、Troch的BMD和TBM增加，但会造成桡骨BMD降低。在这些女性中，循环使用TPTD可能没有骨骼优势。相反，在进行ALN—Rx治疗的患者中，尽管TPTD的总剂量较低，TPTD循环组患者的BMD增加量相似。
众所周知，TPTD降低了桡骨BMD原因可能是由于皮质孔隙度增加。在本研究中，通过ALN的持续治疗减少了桡骨的BMD下降，然而，这是否能降低非椎骨或腕骨骨折风险尚不清楚。
总之，我们仍在学习如何按顺序和1或联合优化合成代谢和抗吸收疗法，以达到严重骨质疏松症患者的最佳疗效。
参考文献
[1]M Bhandari，L Jjin，K See，et al.Does Teriparatide Improve Femoral Neck Fracture Healing：Results From A R andomized Placebo—controlled Trial[J].ClinicalOrthopaedics & Related Research.2016，474（5）：1234—1244.
[2]文香兰，王宇，董国力.特立帕肽应用于绝经后骨质疏松症患者的临床探析[J].中国社区医师，2016，32（27）：21—22.
[3]崔凯，马爱霞.特立帕肽与降钙素治疗绝经后骨质疏松症疗效与安全性的Meta分析[J].中国药物评价，2016，33（2）：101—105.
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