医院病历档案管理存在的问题及对策

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　　摘要：病历档案是全面反映患者在住院期间一切诊疗活动的第一手资料，是记录和反映住院病人在住院期间一切诊疗活动。是临床教学的活教材，是医学科研的活资料。一些特殊病历病人的治疗过程，可以为医院在这方面的医学技术突破提供实例参考，其中的数据提供了科研工作所需要的基本素材、治疗经验和有效的治疗方法，从而提高医院的知名度和认知度。
　　随着人民的自我保护意识的增强，患者的法律意识明显地提高，病历档案在医疗活动中的地位和作用日显重要。
　　本文先探讨了医院病历档案管理存在的问题，然后对如何解决医院病历档案管理存在的问题提出了相应对策。
　　关键词： 医院病历档案 管理 问题 对策
　　【中图分类号】-1 【文献标识码】 A 【文章编号】1674-9368（2019）01-0071-02
　　病历是患者因发生疾病，由医院医生对病情的发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、检查以及对病情的观察所获得的第一手资料经过分析、整理、归纳、以文字形式书写而成的疾病档案资料。它真实反映了患者病情，也是医院医疗质量、学术水平及管理水平的反映。为医疗、科研、教学提供宝贵的基础资料，为医院提供了不可缺少的医疗信息；在发生医疗争议时，病历是帮助判定的重要依据；在医疗保险中，病历是医疗付费的凭据。
　　小小病历书 ，大有作为！
　　一、医院病历档案管理的现状
　　1.1、医院病历管理意识不强
　　按照有关规定：病历档案属于医院所有并要完整保存，是提高医疗水平的重要依据。
　　多年以来，许多专家坚持科学的态度勇敢创新，查阅大量的病历档案和文献，研发出一些治疗肝病、肾病和妇科疾病的单方、复方和经典方剂和药方，具有很好的治疗效果；
　　是临床教学的活教材，是医学科研的活资料。需要好好珍惜和管理运用。
　　病历档案作为医院的重要信息与宝贵财富，其管理也是一门独立的专业学科，需要专业的人员进行专业的管理。
　　但是，我国没有医学管理档案的专业人才。管理病历档案的人员一般没有经过档案专业正规培训，医院临床与医护人员半路改行的多；年轻人少，高学历的人员比较少。简单地认为病案管理仅是对病例档案进行收集、整理负责借出与归还。
　　这些因素的形成，对病历档案管理的正常发展有一定影响，也是当今大部分医院病历档案管理普遍存在的。
　　1.2、病历档案质量差，可利用资源信息贫乏
　　病历档案的专业内容是各种医疗信息。病历档案已经成为质量评价与管理水平的主要依据。但是也有一些病历档案质量差，可用资源信息贫乏，可用性大打折扣。
　　一些医护人员在书写病历时，不按规定记录病情，记流水账、没有明确的诊断也不及时跟踪治疗情况；书写病历时不认真、字迹凌乱，使用不规范的医学术语。降低了病历档案的质量。
　　对于住院部的医生，因临床量大，工作忙，出院记录书写不及时，病历不能及时完成。造成医院的档案材料收集不全，不规范。还有的医生借阅病历长期不还，造成病历缺档、丢失。
　　病历档案书写不规范。开方书写病历时，书写潦草，字迹不清楚；错字、别字比较多；项目填写不完全，首页姓名和病程记录姓名不一致；主要诊断不明确等；检查单不粘贴；医院病历档案材料混乱，不完善、不规范，给工作造成不便。
　　二、医院病历档案管理对策
　　2.1 加强领导，建立组织
　　2.1.1 人员的组织
　　为了完善病历档案的管理，发挥档案应有的作用，医院有必要进行机构改革，成立医院病历档案管理工作小组。
　　工作小组以业务院长为组长。相关科室的医务科、护理部、病历档案室负责人为小组成员。负责对医院的病历档案工作实行全程管理。制定各项规章制度，明确工作职责。对病历档案所需的各种医疗表格进行统一制作、规范病历的书写。使病历档案管理工作真正做到有实处。
　　医院的病历档案管理是一门多科性的边缘学科。它涉及广，有卫生、病历档案管理学、基础医学、临床医学、统计和计算机应用等多方面知识，知识面广。医院要为档案管理人员多提供培训、学习深造的机会；采取请进来、走出去的方法学习。全面提高工作人员的专业水平。
　　2.1.2 机构的设立
　　建立全国性的医院计算机网络，统一使用病历档案管理软件；对各个要求管理的项目建立统一管理，形成统一数据库。
　　根据性质合理地分设5个专业小组 ，分别是：住院病历档案组、编目组、质量控制组、随诊组和计算机组。
　　住院病历档案主要负责病历档案的各种登记、借阅、整理、补缺补漏、装订、归档、回收、保管、统计等工作。
　　编目组：主要负责出院病历档案。包括疾病诊断，手术操作名称、分类、编目、编码和检索工作。
　　质量控制组：主要负责评判标准。强化病历档案书写的要求和规定，检查病历档案书写。
　　随诊组：负责病人的随诊管理。如：电话回访、信件反馈、医疗咨询、社区服务等。
　　计算机组：负责医院的互联网工作。实现全国联网与全球联网，将传统病历逐步向电子病历进行转换；电子病历档案，通过全国病案管理联网，实现资源共享，为患者提供方便。
　　2.2 建章立制，严格执行
　　严格执行规章制度，是做好病历档案管理工作的根本保证。制定病历档案相关管理规则，并严格依照工作规则执行。
　　对病历的建立、病历的存放和销毁，都要符合相关法规和医院的规定。病历档案室工作人员每月对病历档案数目进行清点，核对正确才能入库，做到心中有数。
　　保护患者隐私，做活保护患者隐私工作。档案管理人员定期开展交流研讨会，提升病历隐私安全保护。
　　2.3 落实责任 严格奖惩
　　落实病历档案管理责任制，严格奖惩制度。病历档案质量与绩效奖金制度挂钩。
　　病历档案质量管理，每个月都要检查。检查结果为不合格的，扣发当事人当月一定额的奖金；年检不合格超过规定次数，取消当事人参评先进的资格；全年病历抽查为优秀者，予以一定的金额奖励。医院人事部门以病历档案质量为参考依据，与人才的培养、绩效工资、职称评定挂钩。
　　2.4加强科技创新
　　改变观念，重新认识病历档案管理工作。加强病历档案工作人员的培养。病历档案作为医院的信息中心，医护人员要全面掌握专业知识，不断学习高科技 和先进的管理技术。
　　改变观念，以开放性保管取代收藏性保管。将“死档案”变成“活档案”，把无形的资产转变成有形资产。
　　对一些慢性患者和疑难病患者的档案进行跟踪调查，提供优质服务。
　　开通电子病历。电子病历档案具有纸病历档案不能代替的的手段功能。通过互联网快速获取病历档案信息，为使用者提供便捷的服务。通过系统，提示病历档案管理中存在的问题，医护人员在规定的时限内书写完病历。同时质控人员可便捷的在网络上对运行和未完成的病历档案进行质检，利于提高病案质量。
　　电子病案的应用是必然趋势。
　　结束语：病历档案是医院非常重要的信息资源，是病人病情的真实写照。病历档案是一个医院最宝贵珍藏，也是有利用价值的档案财富。档案管理工作也是细微的、扎实的、深入持久的工作，需要医院全体医、护、技人员的共同努力，使医院的档案管理工作更加完善。
　　参考文献：
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