基于“开阖枢”理论图解大小玄武汤

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　　 摘要：本文基于“开阖枢”理论对源于《汤液经法》的《辅行诀脏腑用药法要》所载大小玄武汤开展研究，以期对源于《汤液经法》的《伤寒论》和《金匮要略》中对应的真武汤类方有新的认识，更好地指导临床应用。
　　关键词：开阖枢;辅行诀脏腑用药法要;大玄武汤;小玄武汤
　　中图分类号：R228    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）05-0011-05
　　DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.05.003 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：
　　Abstract： Based on the theory of “Kaiheshu”， this article conducted study on Daxuanwu Decoction and Xiaoxuanwu Decoction in Fu Xing Jue Zang Fu Yong Yao Fa Yao originated from Tang Ye Jing Fa， with the purpose to have new understanding for Zhenwu Decoction in Shang Han Lun and Jin Gui Yao Lue originated from Tang Ye Jing Fa， and better guide clinical application.
　　Keywords： Kaiheshu; Fu Xing Jue Zang Fu Yong Yao Fa Yao; Daxuanwu Decoction; Xiaoxuanwu Decoction
　　随着《辅行诀脏腑用药法要》[1]敦煌藏卷手抄本公之于世，业内对书中收录诸方所作的考释与研究已然颇丰，《辅行诀脏腑用药法要》传载《汤液经法》古方，《汤液经法》为《伤寒论》和《金匮要略》方之源头。《辅行诀脏腑用药法要》有治“外感天行”的大小玄武汤。笔者基于“开阖枢”理论对大小玄武汤的名义、组方、机理及使用展开探析。
　　《辅行诀脏腑用药法要》指出：“弘景曰：外感天行，经方之治，有二旦、六神大小等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之。”就是说，《伤寒论》和《金匮要略》所本的是《汤液经法》中的二旦、六神大小等汤。因此，运用基于“开阖枢”理论研究《辅行诀脏腑用药法要》玄武汤证病机（大小玄武汤）及组方思想，对研究《伤寒论》和《金匮要略》的真武汤（小玄武汤）和茯苓四逆汤加白术、芍药（大玄武汤）等（关于《伤寒论》将其易名“真武”，李惠杨等[2]已有论述）及其类方具有重要的理论价值及临床指导意义。
　　1  大小玄武汤名义解析
　　该组汤方以“玄武”命名，整体涵盖了两个方面的内涵：其一，“玄”即“黑”（玄比黑稍深）即“北方水”，《说文》直言“黑而有赤色者为玄”，依《素问·金匮真言论篇》“北方黑色，入通于肾……其类水……其应四时，上为辰星，是以知病之在骨也”，又《后汉书·王梁传》谓“玄武，水神之名，司空水土之官也”，则“玄武”对应“北方水”;《楚辞·远游》洪兴祖补注有“玄武，谓龟蛇。位在北方，故曰玄。身有鳞甲，故曰武”，人尽皆知把带盔甲的士兵叫“武士”，则带鳞甲的龟蛇亦是“武”，“玄武”则是带有鳞甲的龟蛇，镇守北方;“玄武”也被称为“玄冥”，李白《大猎赋》“若乃严冬惨切，寒气凛冽，不周来风，玄冥掌雪”描绘了严冬、“玄冥”的环境画面，笔者认为“冥”者正言龟蛇居处北方之“幽冥含寒”，而“武”者则言龟蛇装备鳞甲“可攻可守”，龟蛇能在“玄冥”之地装备鳞甲而“显武”，足见“玄武”尚能攻寒克寒。其二，“玄”为北方为冬季，又彭子益谓“六气之时，地面上的阳热，经秋气之收敛，全行降入土下的水中……中下阳多，故称太阳。此阳热降入水中，水即将它封藏不泄……水外已寒，则水内阳藏，故称寒水”[3]，不难想到“玄武”的作用对象就是这“太阳寒水”，前条“冥”即是闭藏北方“太阳”，而前条“武”即是打開释放北方“太阳”。这样，“玄武”就有主水、攻寒，而主管“北方太阳寒水”的内涵。
　　就“玄武主北方‘太阳寒水’”而言，依“三阴三阳开阖枢河图”[4]，“玄武”代表的是“北方水气”，可以推知“玄武汤”的力量应当是针对“北方‘太阳寒水’”，借助和恢复“开阖枢”的功能，以打开、释放“北方太阳”，简而言之，就是“温北方”。而就“北方玄冥”与“北方玄武”对应而言，正好可以说明该能量的释放先“冥”后“武”，从闭藏的状态到打开释放的状态，既是“寒水”又能开升出“太阳”，从而为完整天地气流交变与太阳东升西落、周而复始的大自然活动做好能量储备与供应，并为世间万物周而复始创造条件。
　　2  图解开阖枢理论
　　2.1  三阴三阳开阖枢基本功能
　　“开阖枢”理论最早见于《内经》，《素问·阴阳离合论篇》云：“三阳之离阖也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。三经者，不得相失也，抟而勿浮，命曰一阳……三阴之离阖也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。三经者，不得相失也，抟而勿沉，命曰一阴。”又《灵枢·根结》有“太阳根于至阴……太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……”六经“开阖枢”的功能[5]详见表1。
　　2.2  三阴三阳开阖枢传交关系
　　人之肺吸入氧（阳）气，温暖后天心火;心阳得肺之天气肃降与心阴敛降按“十二经阳气运行图”[6]下行传交入手太阳小肠，后传入足太阳膀胱，将阳之能量不断蓄积在北方形成“太阳寒水”。太阳能量因其“开”释放，分两路“阖”入阳明：在足太阳膀胱经阳气旺盛的情况下，阳气直接从太阳膀胱“开升”释放传至足阳明胃（阳气途径1），在足太阳膀胱经阳气不足的情况下，仍从太阳膀胱“开升”释放却经“少阳为枢”调节绕行传至足阳明胃（阳气途径2），即按“十二经阳气运行图”[6]沿“太阳膀胱-少阳胆-厥阴肝-太阴肺-阳明大肠-阳明胃”的途径阖入阳明。 　　阴气将通过两条途径从“太阴为开”传出，最终阖入厥阴：在“太阴”阴气（营气）旺盛情况下，阴气可直接化生血液阖入厥阴肝与心包，即《灵枢·决气》所谓“中焦受其取汁，变化而赤，是谓血”（阴气途径1）;而在“太阴”阴气（营气）不足情况下，阴气也将“绕行”经由“少阴为枢”的调节作用阖入厥阴，《素问·经脉别论篇》谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾;脾气散精，上归于肺;通调水道，下输膀胱。”阴气（阴液、物质）将从足太阴脾、手太阴肺传出，按“十二经阴气（液）运行图”[6]沿着“（太阴脾-太阴肺）-大肠、膀胱-（少阴肾-少阴心）-小肠、胆-（厥阴肝-厥阴心包）”的途径依次传递，即从“太阴为开”传出，经“少阴为枢”调节，到达“厥阴为合”（阴气途径2）。
　　从太阳膀胱经两條途径阖入阳明的阳气正常情况下为“二阳”“一阳”补充其生理所需“能量”，从太阴脾经两条途径阖入厥阴的阴气正常情况下为“一阴”“二阴”补充其生理所需“物质”，而当其因为外来寒热邪气影响导致阳气（能量）和阴气（物质）在各途径补充中“太过”或“不及”则导致疾病，便成《辅行诀脏腑用药法要》“外感天行病”。
　　事实上，人体三阴三阳开阖枢系统的“传交关系”并非将“三阴”和“三阳”隔离开，而是阴阳二气在开阖枢系统中并行同传，只是为便于理解，笔者才将其分开探析。那么，人体内阴阳二气从“阴开阳开”到“阴闭阳阖”的过程与“玄武”主管“北方‘太阳寒水’”将“太阳”从“寒水”中冥藏的状态打开释放，为完整天地气流交变与太阳东升西落、周而复始的大自然活动做准备而完成能量聚集、打开、释放也就密不可分，使三阴三阳“开阖枢”理论成为解密大小玄武汤的关键所在。
　　3  大小玄武汤证病机及方解
　　大、小玄武汤是《辅行诀》“四神二旦汤”的主要组成部分，《辅行诀脏腑用药法要》载小玄武汤谓其“治天行病，肾气不足，内生虚寒，小便不利，腹中痛，四肢冷者方”，该方由茯苓、芍药、白术、干姜、附子五味药物组成;又载大玄武汤谓其“治肾气虚疲，少腹冷，腰背沉重，四肢清冷，小便不利，大便鸭溏”，该方则由小玄武汤易生姜为干姜后加人参、甘草共七味药组成。笔者将于下文对两方的病机与方解展开讨论。
　　3.1  小玄武汤证病机及方解
　　在“外感天行”初起时，正值寒气凛冽，阳气冥藏。若其人“肾气不足”，即肾中阴阳皆不足：肾阳不足，阳不足则寒;肾阴不足，依阴气“同名相传”，则心阴不足，则心火不能下降温暖小肠，能量不得下潜凝聚在膀胱，则同样“内生虚寒”，小肠和膀胱都寒。当其侵袭人体，冬寒之邪（阴邪）外袭太阳表，阴寒之邪性主闭合，致使肌表毛孔收缩闭合，来自肺脏阴液无法及时外输肌表而不得作汗，必然“通调水道，下输膀胱”却不能“水精四布”，水气津液皆向下聚集在膀胱，《素问·灵兰秘典论篇》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，而今膀胱外有寒邪侵袭，内无相火下温，无阳气以完成“气化”，则小便不利;外寒束闭人体，太阳不得“开升”，身之阳气无法沿前述两条途径升起合入阳明，则阳明胃、大肠阳气不足，则胃、大肠亦寒;今胃、大肠、小肠、膀胱皆寒，尚有津液聚于下焦，寒水互凝，则“腹中痛”。胃寒无足够阳气传交给脾，加之本就“肾气不足”，肾阳亏虚，则脾阳更虚脾更寒，“脾胃主四肢”，今脾胃阳气不足则无以温养四肢，是故“四肢冷”。
　　《辅行诀脏腑用药法要》小玄武汤证就是针对“外感天行病”北方“寒水”冥藏，太阳无法正常“开升”，能量无法释放温养脏腑、周身，终致“虚寒内生、小便不利、腹中痛、四肢冷”而设。选别号“玄武”的附子为君，取其性味辛温而色黑褐，入肾经而温暖肾阳;再者，“附子”附于乌头旁侧，是乌头多余温热力量的聚集与储存，正好与“太阳膀胱”和“太阳寒水”聚集能量相对应关联，所以附子亦为补充膀胱中“能量聚集”，以增强“寒水”中“太阳”的力量。再佐用芍药滋补心中阴血，加强对该“南方相火”的敛降作用，解决心火（相火）不降的本质问题，使小肠、膀胱得以温暖。用生姜辛开太阴肺，帮助阳气沿“阳气途径2”从太阳开升，合入阳明，以温暖胃、大肠。白术、茯苓同用，白术苦温归小肠（味苦-火-小肠），帮助小肠吸收水液（“小肠主液”）;茯苓甘平归脾（味甘-土-脾），健运太阴脾，助其将小肠吸收的水液运输至膀胱，使水液不从大便出而为溏泻。总之，附子温暖肾阳、膀胱阳，芍药敛降心阳使相火下暖小肠、下藏膀胱，则北方“寒水”中“太阳”得以充足，膀胱“气化”的功能得以恢复;生姜帮助阳气开升，使阳明中合入阳气，则胃、大肠得温;小肠、胃、大肠、膀胱得温，脾、肾阳生，则“四肢冷”得温，“内生虚寒”得解;茯苓、白术联合又可将下焦聚集的水液从小肠吸收而由脾转运至膀胱，膀胱“气化”功能已然恢复，则水液因“气化”而出，小便得利，腹内无寒水互凝则疼痛得去。五药分别作用于北方的少阴之气，南方太阴天气、太阳火气，中央的脾胃土气，以及北方的太阳寒水，使一身之气复归周流，则万化皆安。
　　3.2  大玄武汤证病机及方解
　　外感天行寒冷之邪最易得小玄武汤证，当其发生初期，未得及时诊治，迁延时日，则寒水之气日甚，阳温之气渐衰，寒水之液也愈集愈多，导致疾病在小玄武汤证基础上更加严重。小玄武汤证只是“阳气不足”，而大玄武汤证已然“阳气虚衰”，肾阳由不足到虚衰，则“肾气虚疲”;“腰为肾之府”，今肾阳虚衰，加之寒水凝集腰间少腹，而水湿之性重坠下沉，则“腰背沉重”。寒凝少腹，则“少腹冷”;又“足厥阴之脉，过阴器，抵少腹”，而今身之阳气虚衰，不能沿“阳气途径2”从太阳膀胱开升，升达足厥阴肝，则厥阴肝经阳气不足，则抵达少腹阳气也不足，则同样导致“少腹冷”。身之阳气虚衰，北方“太阳”无法从“寒水”中开升而明照天空成为“君火”（呈现“君火不升”），能量无法释放（或无能量释放），君火不足即是心火不足，心中无火下降温暖小肠（下降的火即为“相火”，呈现“相火不降”），小肠中阳气不足则“小肠主液”功能失司，不能及时将饮食物和肠中水液吸收交给脾胃转输，即小肠不能“泌别清浊”，水液随肠中“稀糜”顺肠道而下至大肠，今阳明大肠又无充足阳气合入，则大肠阳气也不足，“大肠主津”功能失司，津液泛滥肠道，随大便排出，则“大便鸭溏”。“四肢清冷”与“小便不利”的症状同小玄武汤证之理，然较其更甚。 　　《辅行诀脏腑用药法要》大玄武汤证针对“外感天行病”北方“太阳”不足、“寒水”冥藏，无法正常“开升”，能量无法释放温养脏腑、周身，终致“肾气虚疲，少腹冷，腰背沉重，四肢清冷，小便不利，大便鸭溏”而设。是方选小玄武汤诸药以温暖“北方太阳”;易生姜（生姜辛开太阴肺）为干姜（干姜辛开太阴脾），温暖脾阳而协茯苓加强脾之运化、转输功能，使水液转入膀胱得以气化而随小便出，又可温暖中焦太阴、阳明以及手太阳小肠，以“温中散寒”，辛助“太阴为开”开太阴、升地气，帮助“君火”上升;加入性味甘平之甘草亦是入脾增强脾之功能，又暗合《伤寒论》“茯苓甘草汤”之“补土制水”妙义;加入人参，“味甘微寒……补五脏、安精神”，亦补少阴肾阴，兼补少阴心阴，合前药同为敛降心火下行，使“相火下降”以温暖小肠、膀胱，又可补益中焦太阴、阳明以恢复其功能。整体上，在小玄武汤温暖北方“寒水”中“太阳”力量的基础上，加人参助“相火”下降，加干姜助“君火”上升，加甘草协调升降。七味药分别作用于北方少阴之气，南方太阴天气、太阳火气，中央脾胃土气，以及北方太阳寒水，使一身之气复归周流，则万化皆安。
　　3.3  基于“开阖枢”解析大小玄武汤
　　如上所述，“外感天行”阴寒之邪（阴邪），北方寒气凛冽、阳气冥藏，心阳不足无法下温小肠，肾阴不足无法补济心阴而敛降心阳下暖膀胱，加之肾阳不足，终致内生虚寒、气化失司而成小玄武汤证;若初感“阴寒”之邪未及时诊治，则相火不降、君火不升，周身阳气虚衰而内生虚寒，膀胱气化失司而水液聚集，寒水互凝而坠沉腰背，津液泛滥而大便鸭汤，则成更为严重的大玄武汤证。从大、小玄武汤的汤证及组方思想不难看出，大、小玄武汤的区别要点在于“阴寒”之邪致使相火不得下降温暖小肠、膀胱而至内生虚寒与气化失司的不同程度、阶段，以及机体阳气固有不足、虚衰的程度。
　　详细究之，小玄武汤是“肾阳不足”之人外感“天行”之阴邪导致心火不降，小肠、膀胱虚寒，气化失司，致“内生虚寒，小便不利，腹中痛，四肢冷”，则取附子温暖“北方太阳”，芍药敛降南方心阳，更取白术帮助小肠吸收水液，取茯苓帮助脾气运化、转输水液到达膀胱，再经气化成小便而出，以生姜宣开太阴天气帮助阳气开升，“太阳”升出，纠正“心火不降，小肠、膀胱虚寒、气化失司”而“寒水互凝”的病证;而大玄武汤证同是外感“天行”之阴邪导致心火不降，小肠、膀胱虚寒，气化失司，却未得及时诊治而使诸证加重，阳气虚衰，致“肾气虚疲，少腹冷，腰背沉重，四肢清冷，小便不利，大便鸭溏”，整体上形成小玄武汤证基础上“君火不升、相火不降”而周身诸阳虚衰、津液泛滥肠胃随大便排出的症状，则仍取小玄武汤诸药以温暖北方“寒水”中的“太阳”，敛降心火下暖小肠、膀胱，恢复气化，在此基础上，加人参助“相火下降”，加干姜助“君火上升”，加甘草协调升降，从而矫正大玄武汤同样“寒水互凝”所呈现的病证。
　　总之，“开阖枢”理论在大小玄武汤证病机及方解中扮演着相当重要角色。笔者认为，基于三阴三阳“开阖枢”理论及其功能与“传交关系”开展《辅行诀脏腑用药法要》大小玄武汤及《伤寒杂病论》相应组方研究具有重大理论价值及重要的临床指导意义。
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　　（收稿日期：2017-11-20）
　　（修回日期：2019-01-11;编辑：梅智胜）
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