人工辅助呼吸通气道治疗高血压性脑出血昏迷患者的临床护理体会

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　　摘要：高血压脑出血昏迷患者因肺部感染及气道堵塞导致肺部通气功能障碍，加重脑部缺血低氧，导致脑神经功能紊乱。昏迷合并呼吸道感染是高血压脑出血患者较严重的并发症之一，患者往往需行气管切开或呼吸机辅助呼吸，本文着重探讨高血压性脑出血患者使用人工辅助呼吸的护理方法。
　　关键词：人工辅助呼吸通气道;高血压性脑出血;体会;
　　高血压性脑出血是受多种因素影响的一种综合征，病死率极高，是神经科常见病、多发病，患者往往突发性头痛，常伴有不同程度的意识障碍，部分患者甚至出现昏迷，致残、致死率高，是神经科最常见的临床急危重症。昏迷合并呼吸道感染是高血压脑出血患者较严重的并发症之一，进一步加重了病死率[1]。由于昏迷患者不能有效咳嗽、咳痰，患者往往需行气管切开或呼吸机辅助呼吸，本文着重探讨高血压性脑出血患者使用人工辅助呼吸的护理方法。
　　1.研究对象与方法
　　1.1研究对象
　　将我院2017年1月-2018年1月入神经内科的脑出血术后昏迷患者40例均给予人工辅助呼吸通气支持和肺部物理治疗 男22例，女18例 年龄18--79岁，平均 45.51±15.6 岁。
　　1.2研究方法
　　1.2.1 基础治疗方法
　　所有患者均使用美国WK—BiPAP S/T—D30型呼吸机辅助通气，根据患者是否出现缺氧及二氧化碳潴留、能否自主呼吸及心肺功能等选择合适的工作模式和参数，上机前进行血气分析并在上机2 h和1 d后复查，以便及时调整参数。呼
　　吸机工作模式S/T，开始时吸气相压力（IPAP）由3 cm H2O逐渐增加至8—12 cm H20，呼气相压力（EPAP）为4—8cmH2O，呼吸频率（RR）15—20次/min，调节氧流量6～10L/min，并根据病情变化及时调整。
　　1.2.2 基础护理
　　①上机前护理：密切监测患者生命体征。保持室内空气清新，温度20℃，湿度56%，紫外消毒，同时消毒呼吸机及相关设备，初步设置呼吸机工作参数，帮助患者舒适体位并连接通气管道。
　　②上机中护理：①密切监测患者心率、血压、氧饱和度等指标，注意患者呼吸频率节奏是否与呼吸机一致，每日进行血气分析并根据结果及时调整呼吸机参数;②按水量为l0ml/h或生理盐水6～8 ml/h湿化气道，注意24 h内给水总量
　　不超过250 ml;③必要时行雾化吸入，呼吸机雾化裝置加入生理盐水20ml、地塞米松5 mg、糜蛋白酶8 000 U、庆大霉素8万U，利用射流原理使之雾化，形成雾滴进入呼吸通道;④每隔2～3 h吸痰一次，可用生理盐水冲洗痰管，由下而上转动吸痰，并注意每次吸痰持续时间不超过15S，吸痰前后给予纯氧2～3 min，防止出现低氧血症，同时注意保持内外套管和周围皮肤的清洁;⑤帮助患者进行肺部物理治疗，患者侧卧，护理人员五指并拢，利用腕部力量，空心掌叩击患者背部，自上而下叩击拍背，以利于痰液松动排除;⑥按医嘱实用抗生素，沐舒坦15 mg加Ns雾化吸入;⑦可将床头适当抬高，减少胃液反流或误吸或使用气垫床，及时翻身，进行鼻饲饮食应注意鼻饲1 h后方可平卧或吸痰。
　　③撤机时护理：拔管前4～6 h禁食，注射地塞米松0.5 ms/kg，拔管前先彻底吸痰，吸净导管、El咽部及鼻腔内分泌物，复苏囊正压通气，在患者呼气相拔出导管。拔管后清洁口咽及鼻腔分泌物，保持呼吸道畅通，并给以高浓度氧。
　　2.护理体会[2]
　　2.1呼吸道护理
　　做好呼吸功能紊乱患者气道管理，重视气道分泌物增多及分泌物不易排出的管理，患者高血压脑出血，导致颅内高压，出现意识障碍、呼吸中枢功能紊乱，部分患者出现呼吸抑制，甚至呼吸暂停。严密观察患者意识、瞳孔及体温、呼吸、血压、脉搏、氧饱和度变化，当出现呼吸浅促、呼吸不均匀、潮式呼吸、呼吸暂停等呼吸功能紊乱时，及时采取气道护理。注意勤翻身、勤吸痰，及时有效清除呼吸道分泌物，并观察痰的性质、颜色，当痰增多伴有体温升高，做痰培养与药物敏感实验;做好口腔护理，每日以3% 过氧化氢行口腔护理3次。昏迷伴有肺部感染的患者，宜及早气管切开，利于痰液引流，做好气管插管或气管切开术后常规护理，严格无菌操作;按医嘱使用抗生素，以控制肺部感染。吞咽功能减弱或丧失患者，需要通过留置鼻饲管注入流质，满足昏迷患者营养摄入，鼻饲时保持正确体位，注意避免食物反流。
　　2.2气道分泌物管理
　　患者因为颅内压增高，导致恶心呕吐，消化道分泌物反流、误吸入气道，导致气道分泌物增多，容易诱发肺部感染;烦躁患者镇静剂的应用也可导致咳嗽反应差，咳痰无力，导致气道分泌物增多;昏迷患者呼吸不畅，痰液淤积，导致气道分泌物增多，发生肺部感染。保持口腔清洁，口腔护理2 次/d，观察口腔黏膜有无出血、口臭、溃疡、痰痂等情况，及时清理口腔分泌物与异物，口臭、分泌物多者予等渗盐水进行口腔冲洗。
　　2.3 预防呼吸道梗阻
　　高血压脑出血昏迷患者，颚舌肌及舌下肌失去神经支配，舌体肥大，舌后坠至咽喉部，导致咽喉部狭窄、呼吸道梗阻。加强观察，当患者出现鼾声呼吸，吸气性呼吸困难，舌体明显阻塞气道，考虑舌后坠。舌后坠者在未气管切开建立人工通气时，利用口咽通气管将舌体恢复正常位置，恢复正常的气道管径、降低气道阻力从而保持有效通气，改善低氧[3];小剂量盐酸氨溴索可以促进纤毛上皮的再生和纤毛功能的恢复，加速黏膜纤毛运动，从而维护上呼吸道的自净机制;庆大霉素具有有效降低上呼吸道革兰阴性杆菌的菌落形成率;带氧雾化可稀释分泌物使痰液易于咳出或吸出，避免痰痂形成阻塞呼吸道引起呼吸困难或窒息。根据患者不同情况使用等渗盐水中加入盐酸氨溴索、庆大霉素进行雾化，通常6 ～ 8h 雾化1次，每次5～ 20 ml 。
　　3.小结
　　呼吸机可以控制、改变甚至代替人的正常生理呼吸，增加肺通气量，减轻心脏负担。在高血压脑出血行昏迷患者中应用辅助呼吸伴正确的护理手法，可以提供呼吸支持，延迟患者生命，提高抢救成功率，为进一步治疗争取时间。
　　参考文献
　　[1]朱荣兰，张云，崔荣霞.集束化护理管理策略在急诊科行机械通气患者中的应用体会[J].山西医药杂志。2017，46（7）：844—846.
　　[2]周波，黎柏源，白万胜，等.高血压脑出血患者术后谵妄的相关因素分析[J].海南医学，2014，25（1）：72—73.
　　[3]建荣，李燕，张金秀，等.延续性护理在高血压脑出血患者中的实施及对生活能力的影响[J].国际神经病学神经外科学杂志，2015，42（1）：37—40.
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