白郡符从脾胃论治外科疾病经验探析

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　　 摘要：龙江医派著名医家白郡符擅长治疗多种外科疾病，认为脾胃功能与外科疾病的发生发展密切相关，若脾胃运化气血、水液功能失常，脾之升清统血功能失常，则可发作多种外科疾病;其治疗主张调和脾胃、补益气血，扶正祛邪、攻补兼施，灵活运用消、托、补三法，兼顾脾胃等原则，临床获得满意疗效。
　　 关键词：名医经验;白郡符;龙江医派;从脾胃论治;外科疾病
　　 中图分类号：R269    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）08-0114-03
　　 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.08.023      开放科学（资源服务）标识码（OSID）：
　　 Abstract： BAI Junfu， a famous TCM doctor of Longjiang medical school， is good at treating various surgical diseases. Professor BAI believes that the function of spleen and stomach is closely related to the development of surgical diseases. If the dysfunction of spleen and stomach， which containing transporting qi-blood-water and ascending clear qi， and blood circulation disorders occur， many kinds of surgical diseases will be caused. Therefore， BAI’s treatment pays attention to harmonizing the spleen and stomach， tonifying qi and blood， strengthening the vital energy and dispelling pathogenesis， attacking and supplementing simultaneously. BAI uses three methods of eliminating， supporting and supplementing flexibly， giving consideration to the principles of spleen and stomach， with satisfying efficacy in clinic.
　　 Keywords： experience of famous doctors; BAI Junfu; Longjiang medical school; treatment from spleen and stomach; surgical diseases
　　 已故著名医家白郡符先生幼承庭训，尊古而不泥古，融汇中西，为龙江医派中医外科奠基者之一，其辨证精准，重视历代医家经验，多年研习《脾胃论》《外科正宗》等典籍，并结合自己临证心得，提出从脾胃论治外科诸病的辨治思维。兹整理如下。
　　1  脾胃功能与外科疾病关系
　　 脾胃为后天之本，气血生化之源。脾与胃同居中焦、在膈之下，两者协调配合，主要发挥5种功能：①输布水谷精微，滋润濡养脏腑经络、肌腠皮毛;②运化水湿;③斡旋气机，升降相因，调节生命之机;④统摄气血，使其循道而行，不致溢出脉外;⑤脾之华在唇，胃之经脉循行面部、环绕口唇，故气血足则颜面光泽润滑，津液充则口唇莹润光泽。白郡符认为脾胃之功能失调对外科疾病之发生发展至关重要，故《外科证治全书·胃气论》有所谓“肌肉不能自病，脾胃病之”。
　　1.1  脾胃运化输布失司
　　 脾为肺之母，主肌肉;肺合皮毛，肌肉与皮毛相近，且手太阴肺经循行起于胃，与脾胃相交，故脾胃运化之气血津液上输于心肺，可滋养皮肤毛发，《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”《脾胃论·脾胃盛衰论》进一步指出：“饮食入胃，阳气上行，津液与气入于心，贯于肺，充实皮毛。”且脾胃运化之精微入心化血，充肝肾之精血，可滋养头目口唇与须发。若脾胃失和，气血生化无源，皮肤毛发则无源滋养，失去光泽，可见苍白、干涩、脱屑，以及毛发干枯，甚则皲裂成疮，如神经性皮炎、银屑病等[1]。若气虚无力推动血行，瘀血停滞，可出现色斑、皮肤黧黑，甚则肌肤甲错，如蝴蝶斑、鱼鳞病等[2];若瘀从热化，可致痈疽;若气血亏虚，正气不足，难胜外邪，则疮疡走黄，或内陷生变。
　　 另外，脾的运化水湿功能，与肝胆之疏泄协同作用，通过肾与膀胱气化之功，排除浊邪，防止水湿停滞。若先天禀赋不足，后天饮食不节，或劳累过度，导致脾失健运，水湿不运，蕴而化热，浸淫肌肤，轻者发为湿疮、水疱，局限一处，重则可致痈疽、疮疡、糜烂，泛发全身，《疡科心得集》所谓“湿毒疮……此因脾胃亏损，湿热下注，以致肌肉不仁而成”。若水湿内蕴日久，酿成痰浊，流注经络，则形成瘰疬、痰核;若湿邪聚而生热，复外感毒邪，发于上者为痤疮、酒渣鼻、抱头火丹等，发于腰背则为缠腰火丹，下注阴部则发为阴痒、浸淫疮、肾囊风等，下迫大肠可致肠痈、痔疮、肛瘘等。又《外科活人定本》指出“濕热侵骨，风湿伤脾”，若生于踝关节，则发为脚拐毒;生于大胯侧下，则发为膝腿毒;若生于膝盖，兼肝肾积热伤筋，则发为鹤膝风。总之，脾虚生湿，或兼感受外湿，均为阴邪，其性重浊黏滞，不易速去，其所作外科疾病多有秽浊分泌物排出。
　　1.2  脾主升清功能失常 　　 脾主升清，脾胃调和，则升降相因，使脏腑固守本位，即《四圣心源》所谓“四维之病，悉因于中气，中气者，和济水火之机，升降金木之轴……人之衰老病死，莫不出于此”。若脾胃虚弱，中气不足，脾不升举，则可导致脱肛、疝气等。
　　1.3  气血失统
　　 脾胃统摄气血。若脾胃功能正常，则气血循行其常道，五脏得以温阳，如《难经》“脾……主裹血，温五脏。”裹即统摄之意。若脾气虚，不能摄血，则血溢脉外而为血证，可出现多种出血性皮肤病。此外，脾喜燥恶湿，故湿邪侵袭人体，常可致脾胃运化失职，又反致湿邪产生，形成恶性循环而加重病情。脾虚又可致气血不足，而使外科疾病发展变化。总之，外科疾病主要发生在皮肤肌肉之间，脾主肌肉，肺主皮毛，而足阳明胃经与手太阴肺经又有着不可分割的关系，故外科疾病的发生发展与脾胃有着密不可分的联系。
　　2  顾护脾胃，辨证论治
　　 《内经》言：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”脾胃受伐，则内伤难复。五脏之中无论何脏亏虚，必先从脾胃治，使后天滋生有源。其在外科病的治疗亦是如此。白郡符认为，气血不足、脾胃虚弱为外科病发生的内在因素，且多由湿毒邪气壅盛而发，缠绵难愈，日久损伤正气，进而导致脾胃失调，形成恶性循环，临证当重视顾护脾胃。脾胃强健，则气血充盈而正气足，故《外科正宗》强调“盖疮全赖脾土，调理必要端详”。
　　2.1  调和脾胃，补益气血
　　 某些外科疾病的发生发展与脾胃虚弱有着直接关系，治疗应以调和脾胃为主。如荨麻疹患者多因久病体弱，气血两虚而发病，白郡符治疗多用调和脾胃、补益气血之法，方选十全大补汤[3]。曾治一30岁女性患者，分娩后汗出当风，突发全身瘙痒，并起扁平样丘疹、色白，昼轻夜重，时隐时现，每发作时，心绪不宁，坐卧不安，睡眠不佳，伴倦怠乏力、头晕、纳呆，二便尚调，舌淡红，少苔，脉沉细而弱。辨为气血两虚型瘾疹，治以补益气血、调和营卫、疏风止痒之法。方用十全大补汤加减：黄芪25 g，人参15 g，当归10 g，熟地黄20 g，白芍15 g，蒺藜20 g，桂枝15 g，肉桂（后下）5 g，甘草5 g。患者服3剂药而愈。本案方中重用黄芪补脾益气、生津养血;配当归补血;以人参、黄芪、当归、熟地黄、白芍益气补血，是为治病之本;蒺藜活血祛风止痒;又桂枝伍白芍、甘草解肌发表、温阳通脉、养血敛阴，营卫得调，为治病之标;少佐肉桂溫通行气，以助气血生长。本方标本兼治，扶正祛邪，以补为主，补中有散，补散兼施，疗效卓然。
　　2.2  扶正祛邪，攻补兼施
　　某些外科疾病由于正气虚弱，复感外邪而发病，治应顾护脾胃与祛邪并重。疾病初、中期，如需大苦大寒之品，应中病即止，以免伤及脾胃而不利于疾病转归。如丹毒，内有蕴热，火毒壅盛，复因皮肤黏膜破损，邪毒乘隙侵入而诱发。白郡符认为，丹毒初期应以清热解毒为主，少佐凉血护阴之品;中期再以解毒养阴并重，少佐益气和胃之品;后期酌加健脾养胃之品，可益气养阴并重，以复其后。如曾治疗一69岁男性患者，左足背红肿疼痛5 d，伴发热、头痛，关节酸痛，周身不适，舌红苔黄，脉滑数。先治以清热解毒、利湿通络。方用金银花50 g，蒲公英40 g，大青叶20 g，紫花地丁30 g，赤芍20 g，黄柏25 g，牛膝15 g，大黄15 g，生地黄20 g。虑其年龄较大，不耐攻伐，故3剂后改以养阴益气、健脾和胃之法。予麦冬15 g，茯苓15 g，白术15 g，党参20 g，紫花地丁20 g，牛膝15 g，生地黄20 g，甘草10 g。服数剂之后诸症消失。
　　 疾病的后期，毒邪渐去，气血耗损而正气渐虚，治应以健脾和胃、补益气血为主，兼以祛邪。如中医“唇风”，乃脾胃湿热内蕴，郁久化火，熏蒸肌肤，伤阴化燥所致。白郡符认为，本病初起之时，治宜疏风清热，可用防风通圣散或双解通圣散加减;日久不愈，治宜健脾益气、养血祛风，可用四君子汤或四物汤合六味地黄汤化裁，酌加祛风利湿之品。又如硬皮病，以皮肤及各系统胶原纤维硬化为特征，为一种慢性疾病，历代医家多认为由脾肾阳虚、风寒之邪乘虚侵入肌肤而发病。白郡符根据多年临证经验，认为本病后期主要证型为脾肾阳虚型与气血两虚型，均与脾胃相关。前者因脾肾阳虚，风寒阻络，气血凝滞，营卫不和所致，治应温阳通络、补肾健脾;后者乃气血不足，复受寒湿，营卫不充所致，治宜大补气血、通经活络、散寒祛湿。又如阴囊湿疹，中医称之肾囊风，俗称“绣球风”，白郡符认为该病中后期多以脾湿为主，治应健脾与除湿并重，可选健脾丸合胃苓汤加减治疗。
　　 此外，白郡符在辨治外科疾病时，亦注重因人制宜，对老年、儿童及脾胃素虚患者，强调攻邪不伤正，及时顾护脾胃。如曾治一玫瑰糠疹患者，其素有食少纳呆，腹泻，倦怠乏力，又突然出现前胸红斑、痒甚，逐渐增多。此乃素体脾胃虚弱，复感风邪所致，治宜标本兼治，以固脾健胃、祛风止痒并用，取四神丸加减，痒轻而疹消。
　　2.3  灵活运用消、托、补三法，兼顾脾胃
　　 白郡符认为，消、托、补三法皆与调理脾胃密切相关。消法中祛痰、化湿及通里等常与顾护脾胃法配合施用。“诸湿肿满，皆属于脾”，且“脾为生痰之源”，因此，要达到祛痰化湿目的，当以调理脾胃为本。此外，通里之法，可去积导滞、逐癣散结、消散疮疡，亦与脾之运化、胃之通降密切相关。如淋巴腺结核多发生于颈部，属中医学“瘰疬”范畴。白郡符认为，瘰疬多因肝郁气滞、脾虚不运所致，久则溃破，损伤正气，使病情加重。治疗时，白郡符除外用家传验方金银油，并予配服香贝养荣丸以健脾祛痰、开郁散结。即便疾病初期并无痰湿之患，但脾胃本弱，正气不足，仍需酌以调理脾胃之品，以达扶正祛邪之功。
　　 在托法应用中，以补气养血与透脓之药并用，可扶助正气，托毒外达，以免邪毒扩散和内陷。此法可适用于疡类疾病，尤其外疡中期，《外科精义》所谓“凡为疡医，不可一日无托里之法”。白郡符临证用补托法及透托法同时酌以补益气血之品，可扶正祛邪，增强疗效，如透托常用的代表方“透脓散”中黄芪即为补脾益肺之药;又如补托法中托里消毒散，方中人参、茯苓、白术、黄芪等均为健脾益气之品。
　　 疮疡病后期，脾胃虚弱、气血不足多是影响其溃后敛合，旧脓未去、新肌不生的重要因素，此时更应以补法为主要原则，且以补益脾胃为先，正如薛已强调“生肌之法，当先理脾胃，助气血为主”。常用方剂有四君子汤、八珍汤、益胃汤、黄芪建中汤等。
　　3  小结
　　 由于脾胃与外科疾病的生理病理密切相关，从脾胃论治思路在中医外科疾病的临床中得以广泛应用。如有学者从阴火学说及气机升降两方面论述《脾胃论》与皮肤病的关系，强调治疗银屑病、痤疮、湿疹等病时当顾护脾胃，调畅气机[4];也有学者总结《外科正宗》对溃疡的辨证论治，认为溃疡病当内外合治，注重调理脾胃[5];以及强调顾护脾胃膳食宜忌对防治皮肤病的重要性[6]。白郡符根据数十年治疗外科疾病之临证心得，认为治疗外科疾病当注重调和脾胃，扶正祛邪，促进气血化生及津液敷布，灵活运用消、托、补三法，创制诸多有效方剂，值得临证学者继承发展。
　　参考文献：
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　　[2] 张小娟，刘华一.刘华一从脾胃论治皮肤病经验[J].湖南中医杂志， 2016，32（4）：38-39，45.
　　[3] 白恩贤，王术平.白郡符临床经验选[M].哈尔滨：黑龙江教育出版社， 1993：143.
　　[4] 武彩霞，李增战，杨晨光，等.《脾胃论》在皮肤病中的临床应用[J].陕西中医，2012，33（2）：194-197.
　　[5] 张金超，何秀娟，李萍，等.《外科正宗》“内外合治、调理脾胃”思想及其应用[J].中医学报，2018，33（8）：1424-1426.
　　[6] 刘婧.顾护脾胃膳食宜忌对防治皮肤病的重要性[C]//甘肃省中医药学会.甘肃省中医药学会2013年学术年会论文集.兰州：甘肃省中医药学会，2013：3.
　　（收稿日期：2018-10-21）
　　（修回日期：2019-01-27;编辑：梅智胜）
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