呼吸训练在骨科临床中的应用
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摘要：呼吸训练目前已广泛应用于呼吸系统疾病康复领域，也逐渐推广至其他系统疾病的康复领域。本文对呼吸训练在骨科临床中的应用进行综述，阐明了对于骨科疾病康复的优势，并提出了目前研究的不足之处。
关键词：呼吸训练;骨科;呼吸系统疾病
中图分类号：R49; 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.05.001
文章编号：1006-1959（2019）05-0003-03
2.Department of Outpatient，the 63762 Army of the Chinese People's Liberation Army，Weinan 714000，Shaanxi，China）
Abstract：Respiratory training has been widely used in the field of respiratory disease rehabilitation， and has gradually been extended to the rehabilitation of other systemic diseases. This article reviews the application of respiratory training in orthopedic clinics， clarifies the advantages of rehabilitation for orthopedic diseases， and presents the shortcomings of current research.
Key words：Respiratory training;Orthopedics;Respiratory diseases
呼吸訓练（respiratory training）是指为使受训者能够主动使用正确的呼吸模式进行工作生活，而采用的一种针对呼吸模式进行训练的方法，包括呼吸频率、深度、胸式/腹式呼吸、呼气/吸气时间比等。这一概念早在1938年由美国的Soley等[1]提出，现已被广泛应用于治疗和预防如慢性阻塞性肺疾病（COPD）[2]和胸部手术后[3]。目前，越来越多的临床科室意识到了呼吸训练在疾病预防、治疗及康复中的重要作用。本文主要介绍了呼吸训练这一治疗方式在骨科中的临床应用。
1 呼吸肌及呼吸训练的重要性
人体的吸气肌主要包括膈肌、肋间外肌、胸锁乳突肌和斜角肌等。呼气肌主要包括膈肌、肋间内肌、腹壁肌。一次呼吸包括吸气及呼气两个过程，正常平静呼吸时，吸气是主动过程，主要依靠膈肌及肋间外肌的收缩舒张主动进行，呼气是通过肌肉的放松被动进行的。在呼吸的过程中，膈肌起着十分重要的作用，占所有呼吸肌功能的60%～80%。膈肌与腹部肌肉相协调，通过肌肉的收缩舒张使横膈膜产生升降运动，从而使肺部产生收缩舒张，气体得到充分交换。正常的呼吸是胸腹联合呼吸，这种呼吸方式可以通过膈肌的收缩舒张，充分打开胸廓，调动所有的呼吸肌，提高呼吸效率，增加肺活量，增强气道分泌物的消除能力，提高呼吸系统防御能力[4，5]，对疾病的预防和治疗产生有益的影响。
研究表明，异常的呼吸模式会导致人体产生不良姿态[6]，造成如上交叉综合征、下交叉综合征等。不良姿态不仅会影响人体的美观，还会因肌肉的长期不健康收缩舒张造成躯体的疼痛和功能障碍，影响日常生活。由于人体各部分功能相互联系，局部功能的障碍会导致其他部分的代偿，长此以往形成恶性循环，逐渐加重其他各部分组织结构的损害，造成一系列的骨科甚至其他系统的疾病，如颈肩痛[7]、慢性非特异性腰痛[8]等。错误的呼吸模式会成为这个恶性循环中的一部分，由于呼吸模式的错误导致呼吸肌工作方式的错误，造成人体各部位肌肉的损伤及筋膜链的不平衡[9]，进而通过内分泌、神经等方式对躯体其他部分产生不良影响[10]。
2呼吸训练在骨科临床中的应用
2.1在非特异性腰痛中的应用 非特异性腰痛（nonspecific low back pain，NLBP）指既无神经根受累，也无腰部严重器质性疾病的发生于腰部的主观感觉，常见于腰部、腰骶部、臀部等[10]。已有研究结果表明，由于非特异性腰痛患者的核心力量均较弱，因此与核心稳定性及脊柱稳定性之间存在一定的关系[11，12]。横膈作为核心力量的重要组成之一，其功能受限是非特异性腰痛的发病机制之一[13]。Wong ML等[14]提出膈肌和呼吸功能障碍与慢性腰痛密切相关，呼吸异常和呼吸肌疲劳对姿势稳定性有不良影响。Ki C等[15]发现，慢性腰痛患者可通过强迫性的呼吸锻炼，减小胸腰段脊柱矢状面角度，改善脊柱功能。范星月等[16]对60例非特异性腰痛患者进行分组对照研究，发现采用呼吸训练的观察组较未采用呼吸训练的对照组视觉模拟评分（VAS）及Oswestry功能障碍指数（ODI）明显降低;邹建鹏等[17]从现代康复医学和中医学的角度，通过分析非特异性腰背痛的病理机制，认为正确的呼吸训练可增强核心力量及脊柱稳定性，对非特异性腰痛具有预防和治疗作用[18]。因此，常规保守治疗结合呼吸训练可有效减轻患者的腰痛程度，提高运动能力。 2.2在颈髓损伤中的应用 颈椎骨折伴脊髓损伤是一种可导致损伤平面以下神經传导阻滞的严重创伤，若损伤位置过高，甚至可造成呼吸肌出现不同程度的失神经反应，进而麻痹、瘫痪。急性颈髓损伤患者死亡的重要原因之一是呼吸系统的并发症，且发生率与脊髓损伤平面的高低成正比关系[19]。王婧娟等[20]在对38例颈髓损伤患者采用呼吸训练前后90 d的肺功能测定观察比较中发现，采用呼吸训练后患者咳嗽、咳痰、气促症状明显减轻，肺功能比采用呼吸训练前明显改善。余小梅等[21]对22例颈髓损伤患者分组比较后发现，采用呼吸训练的12例患者在入院20 d后自觉症状、肺功能等指标明显优于未采用呼吸训练的患者。徐东红等[22]将100例颈髓损伤患者分为常规康复+呼吸训练观察组及常规康复对照组，通过1个疗程治疗后发现，观察组较对照组的肺功能有更好的改善，并且有肺部感染发生率明显降低。付红英等[23]将62例颈髓损伤患者按是否使用呼吸训练器分为对照组和观察组，7 d后发现使用呼吸训练器的观察组较未使用呼吸训练器的对照组的肺部感染率明显降低，患者满意度观察组明显好于对照组。由此可见，呼吸训练可充分扩张胸廓，改善患者自觉症状，明显提升肺功能，降低颈髓损伤后的肺部感染发生率，提高患者生活质量。
2.3在脊柱侧弯中的应用 脊柱侧弯好发于青少年，在我国发病率约为1%，是一种严重影响青少年患者生活质量的疾患，常并发有肺功能异常并呈进行性加重，甚至可导致肺动脉高压和慢性肺源性心脏病[24-27]。目前常采用的治疗方法是手术治疗，但术后常因疼痛、手术刺激、术后气道分泌物增多等多种原因而引起肺部并发症。若术后肺功能下降过多，术后并发症及呼吸衰竭的发生率及危险性将大幅度增加[28]。詹雪等[29]通过对26例采用呼吸训练的观察组及27例采用常规护理的对照组进行比较，发现观察组的肺功能各项指标在入院1周、术后3个月、术后6个月随访中均较对照组有明显提高;王庆雷等[30]在对57例接受手术治疗的脊柱侧弯患儿术前予以综合呼吸功能训练前后肺功能各项指标的变化进行观察后，发现术前合理的综合呼吸功能训练可有效促进脊柱畸形患儿肺功能的改善，有利于手术的顺利进行及术后的尽快恢复，对提高患儿手术安全性和预后具有重要作用。由此可见，呼吸训练在脊柱侧弯患者手术前后的应用可防止患者肺功能下降过多，提高手术安全性，降低并发症的发生，促进患者预后的改善。
2.4在腰椎间盘突出症中的应用 腰椎间盘突出症是椎间盘变性、髓核连同残存的纤维环突出椎管内或椎间盘后外侧所致。急性期常因突出的椎间盘及内容物对神经根、马尾神经造成了刺激压迫而引发腰腿痛。非手术治疗是临床通常采用的治疗方法。彭松灏等[31]将60例腰椎间盘突出症患者分为30例呼吸训练结合推拿治疗的观察组与30例推拿治疗的对照组，通过3个疗程治疗后，发现观察组较对照组更有效地降低了患者的疼痛评分，明显提升了患者的生活质量及治疗效果。周国庆等[32]认为正确的呼吸训练可激活腰椎局部稳定肌，提高肌群的肌力、耐力及协调能力，可对腰椎间盘突出症有一定的预防效果。由此可见，腰椎间盘突出症中呼吸训练的参与，可以将患者因疼痛采用浅快呼吸造成的过度通气解决掉，有效改善因疼痛引发的焦虑症状，减轻患者身心压力，更好的放松机体，促进疼痛的减轻[33]，提升患者生活质量。
2.5在髋部骨折中的应用 股骨颈骨折及股骨粗隆间骨折是骨科临床一种常见的损伤，尤其对于老年人来说，更易因摔伤导致这两类骨折，常被称为“人生最后一次骨折”。治疗常采用手术。肺部感染是髋部骨折老年患者最常见的并发症，也是主要的术后致死原因[34]。因此，在手术前后可通过进行呼吸训练来保证患者呼吸道通畅，提高呼吸肌功能，预防肺部感染的发生。郜莉等[35]将行人工髋关节置换术的老年股骨颈骨折的80例患者分为常规康复+吸气肌训练组和常规康复训练组，发现吸气肌训练能有效降低老年股骨颈骨折髋关节置换术患者围手术期坠积性肺炎的发生率，改善患者呼吸功能，促进髋部骨折肢体功能恢复。许帆君等[36]将106例患者随机分为两组，对照组给予常规治疗，观察组在常规治疗基础上给予呼吸训练，对比后发现观察组优于对照组有助于患者的康复，减少并发症的发生。林乾等[37]将64例高龄股骨粗隆间骨折患者分为常规药物治疗的对照组和同时介入综合呼吸训练的观察组，比较发现对老年股骨粗隆间骨折围手术期患者介入综合呼吸训练，有助于降低肺部感染的发生率。
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