产后盆底康复治疗研究

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　　摘要：盆底功能障碍（PFD）性疾病是产后妇女和中老年妇女常见病，多发病，严重影响了患者身心健康和生活质量。妊娠和分娩是该疾病的独立高危因素。产后早干预，通过多种治疗方法早治疗，可以促进妊娠和分娩过程中损伤的神经和肌肉恢复，减少女性盆底功能障碍性疾病。本文现对PFD的诊治进行综述，旨在提高医护人员对该疾病的认识，树立产后盆底康复的理念及提供全面系统的治疗。
　　关键词：盆底功能障碍;康复治疗;产后
　　中图分类号：R714.6                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.008
　　文章编号：1006-1959（2019）24-0022-03
　　Study of Postpartum Pelvic Floor Rehabilitation
　　WANG Yi-lin，SHI Qin
　　（Department of Obstetrics and Gynecology，Jiading District Central Hospital Affiliated to Shanghai University
　　of Medicine&Health Sciences，Shanghai 201800，China）
　　Abstract：Pelvic floor dysfunction （PFD） disease is a common disease in postpartum women and middle-aged and elderly women， and it frequently affects patients' physical and mental health and quality of life. Pregnancy and childbirth are independent high-risk factors for the disease. Early postpartum intervention， early treatment through multiple treatment methods， can promote the recovery of damaged nerves and muscles during pregnancy and childbirth， and reduce female pelvic floor dysfunction. This article reviews the diagnosis and treatment of PFD in order to raise the awareness of medical staff on the disease， establish the concept of postpartum pelvic floor rehabilitation and provide comprehensive and systematic treatment.
　　Key words：Pelvic floor dysfunction;Rehabilitation;Postpartum
　　盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）性疾病指盆底组织因为分娩、损伤、衰老等病因造成盆底组织结构发生病理改变，导致相关器官功能障碍性疾病。一项针对全国19024例成年妇女进行的流行病学研究发现，总体尿失禁发病率是30.9%，且随着年龄的增加而发病率增加[1]。随着二胎政策的放开和人口老龄化加剧，PFD的问题日益常见，引起越来越多的医务工作者和女性关注，树立产后康复的理念，了解治疗方法，产前预防和产后及时治疗盆底疾病，是减少PFD的关键环节，本文现就PFD的发病机制、临床表现及治疗进行综述。
　　1发病机制
　　患者的年龄、体重指数、怀孕次数、生产次数及分娩方式是影响盆底功能异常的主要原因。目前的研究证明妊娠和分娩是PDF的独立危险因素，其对盆底神经和筋膜的损伤会导致盆底支持组织松弛、变形和盆腔脏器的移位，从而出现盆底功能障碍。孕期子宫的增大、胎儿体重的增加、雌激素、孕激素和松弛素的变化，导致妊娠期间盆底肌肉群张力下降，膀胱颈和尿道的活动性增高，盆底组织支持和括约肌功能降低，出现PFD。难产时使用阴道器械助产，阴道分娩中会阴裂伤，肛提肌肌源性和神经源性病变，阴道前壁固有层内的血管活性肠肽和神经肽Y能神经纤维末梢分布减少等都会导致PFD[2]。
　　2临床表现
　　PFD主要表现为阴道前壁膨出，轻者无明显症状，重者自觉下坠、腰酸，并有块状物自阴道脱出。长久站立、剧烈活动后或负压增加时，块状物增大，下坠感明显。仅有阴道前壁合并膀胱膨出，尿道膀胱后角变锐，常导致排尿困难而有尿潴留，甚至继发尿路感染。膀胱膨出合并尿道膨出、阴道前壁完全膨出，尿道膀胱后角消失，当咳嗽、用力屏气等腹压增加时有尿液溢出，导致张力性尿失禁等下尿路症状[3]。阴道后壁膨出，轻者多无不适，重者觉下坠、腰痛及排便困难，有时需用手指推压膨出的阴道后壁方能排出粪便。子宫脱垂，轻者亦多无自觉症状。重者常有不同程度的腰骶部疼痛或下坠感。在行走、劳动下蹲或排便等腹压增加活动时，有块状物自阴道口脱出，开始时块状物在平卧休息时可变小或消失，严重时休息后块状物也不能自行回缩，通常需用手推送才能将其还纳至阴道内。若脱出的子宫及阴道粘膜高度水肿，即使用手协助也难以回纳，长期脱出在外，患者行动不便，长期摩擦可导致宫颈溃疡，甚至出血。溃疡继发感染时，有脓血性分泌物渗出。重度子宫脱垂常伴有重度阴道前壁脱垂，容易出现尿潴留，还可发生张力性尿失禁。 　　3治疗时机
　　产后是预防性治疗PFD的有利时机，可以促进妊娠和分娩过程中损伤的神经和肌肉恢复，从而改善远期盆底功能，降低因解剖结构改变和年龄增长发生PFD的机会。研究发现[4]，孕期盆底训练可以明显降低初产妇产后3个月的PFD发生率，产后康复治疗明显降低产后6～12个月PFD的发生率。产后治疗PFD的时机分为三个阶段，即产后42 天以内、产后42天～产后3个月、产后3个月～产后1年。产后42天以内不能进行器械操作，只能通过自行盆底肌锻炼促进盆底功能的恢复。产后42天～产后3个月，是产后康复锻炼的关键时期，可予以个性化的盆底康复治疗。产后3个月～产后1年继续自行盆底肌锻炼，随访评估后可以给予相关问题对症治疗。
　　4评估
　　4.1内容  客观地评估PFD的部位、性质、严重程度、影响范围、发展趋势、预后及转归是制定个体化康复治疗的基础。在干预治疗前，治疗中及治疗后各进行1次，根据评估结果，判断治疗效果，制定进一步的治疗方案及随访监测时间。内容主要包括[5]：症状、体征、妇科检查、盆腔脏器评估、下尿路及下消化道评估、压力诱发试验、尿垫试验、血常规、尿常规、阴道分泌物检查、内分泌、肝肾功能、血糖、阴道超声、盆底组织影像学检查及盆腔電生理检查等。
　　4.2方法  在治疗前后，对盆底肌群肌力进行评估和对比是较为直接的方法。MRI检查没有电离辐射，对软组织的分辨率高，可同时显示盆底前、中、后三个腔室，可在同一时间显示盆腔的器官和支持结  构[6]。超声检查对软组织具有较高分辨力、无检查禁忌、重复性好、无创，可经阴道、会阴及阴道前庭等途径了解盆底解剖及功能。有文献[7-10]报道，三维超声可全面监测女性盆膈裂孔的解剖结构，动态观察静息及运动状态下盆膈裂孔和耻骨直肠肌的形态学改变，是目前了解盆底解剖结构的主要方法。
　　5治疗
　　5.1盆底肌锻炼   盆底肌锻炼要求产妇做收缩肛门阴道的动作，每次收缩不少于3 s后放松，连续做15～30 min，每日进行2～3次，或每日做150～200次，6～8周为1个疗程[11]。张荣玲等[12]研究表明，盆底肌锻炼联合生活方式干预性指导治疗，可以有效缓解产后盆底肌功能减弱。曹芳[13]研究了200例阴道分娩的产妇，在生物反馈治疗基础上，盆底肌锻炼可以增加盆底肌肉的张力，改善在等张收缩及等长收缩情况下的收缩时间。产妇在上孕妇学校时，可学习到该治疗方法，在接受相关培训后，自行在家中进行。特别是产褥期，不适合做手法及仪器康复治疗时，该方法是最佳的选择。年轻患者通过此锻炼可使其压迫症状和排尿控制能力得到一定程度的改善。预防性进行此锻炼，可以从妊娠后开始至产褥期以后，所达效果最好。
　　5.2手法辅助  需由专业医护人员实施。产妇取膀胱截石位，以大拇指指腹按摩会阴中心腱外侧，食指与中指置于阴道内进行按摩，同样按摩两侧大小阴唇，用大拇指指腹置于阴道内肛提肌，或食指和中指指腹置于阴道内肛提肌，沿骶骨至肛门处来回进行按摩。30 min/次，每个疗程10～15次。在手法按摩过程中指导产妇进行盆底肌收缩训练[11]，需恶露干净后，非月经期，行手法辅助治疗。
　　5.3盆底肌肉康复仪器辅助训练  又称为阴道哑铃。仰卧位或蹲位，将盆底康复器置入阴道内直至1指深度，尾丝留于阴道外以便取出及防止滑落。恢复训练初期将最轻的或者直径最大的阴道哑铃置入阴道内，收缩盆底肌肉使哑铃在阴道内停留1 min，以后逐渐增加哑铃停留时间，当哑铃能够停留10 min并且在咳嗽、跑步等腹压增加的情况下都不脱落时，改换重量较大或者直径较小的哑铃，15 min/次，        1次/d，3个月为以疗程[14]。盆底肌锻炼联合阴道哑铃训练不仅能提高生活质量、降低产后尿失禁发生率，且能明显改善盆腔器官脱垂[15]。该方法适用于产后42天以后，恶露干净后，产妇可自行在家中进行锻炼，需保持器械的卫生，减少盆腔感染的发生。
　　5.4生物反馈和电刺激疗法  生物反馈是一种行为训练技术，通过不易被察觉的肌肉生理给听觉或视觉信号，并反馈给患者，使患者感觉到肌肉的运动，并学会如何控制和改变生理过程。通过生物功能波唤醒盆底肌神经，提升局部敏感度，增强阴道和盆底肌群的弹性。电刺激治疗则通过放置在阴道内的探头传递不同的电流，刺激盆底肌肉和神经，增加盆底肌肉强度和力量，该方法适合中重度盆底肌群损伤并进行盆底肌锻炼有困难的患者。电刺激可通过阴道或直肠以连续或间断刺激的形式进行，效果好于单独进行盆底肌锻炼[16]。易念华等[17]研究显示，Glazer方案包括生物反馈+电刺激两种治疗方法的联合使用，治疗组患者在接受两个疗程治疗后，均自觉阴道收缩力增强，性生活明显改善。张欢[18]研究显示，对阴道分娩后盆底肌力较弱的初产妇在产后6周左右进行根据个人意愿常规进行盆底肌肉功能训练（Kegel训练），并在此基础上结合生物反馈电刺激治疗后，盆底肌张力明显增强，同时对产后张力性尿失禁，阴道壁膨出，子宫脱垂等明显的改善作用。该方法是目前临床上最常用的治疗方法，治疗通常在产后42天后，恶露干净后，非月经期，先治疗患者主诉的临床症状，再解决患者处于肌力增高的临床表现，如性交痛、尿潴留、便秘等，当患者无明显症状时，可以直接进行盆底康复治疗。通常选择10～25 mA，刺激时间20 min，刺激电流最大强度以患者有肌肉收缩或跳动感而无疼痛感为准，治疗期间根据患者盆底肌力情况逐渐增加治疗时间和电流参数。
　　5.5中医药治疗  针刺与艾灸的共同作用，可达到温经补肾、益气固摄、疏通经络的效果，从而改善盆底组织的营养状况，提高盆底受损组织的再生能力，改善盆底肌力。针灸联合盆底康复治疗仪能够有效治疗子宫脱垂症状[19]。研究显示[20-22]，补中益气汤能显著改善病变患者盆底Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维功能，显著改善盆底功能，以及改善患者的性生活质量。给予患者电刺激治疗的同时给予患者针灸和艾灸治疗，患者接受程度高，对于改善盆底肌力，效果良好。 　　5.6营养治疗  对产后不同人群采取个体化膳食营养联合盆底康复治疗和盆底肌锻炼，可有效促进产后阴道前壁膨出的恢复。骨骼肌运动的动力来源是肌肉的收缩，由肌细胞中的肌原纤维收缩引起，合理的膳食营养获得的能源物质是保证盆底肌锻炼有效进行的重要基础。优化的膳食营养，合理配比蛋白质，脂肪和糖分的摄入可以有助于盆底肌的恢复[23]。
　　6预防
　　影响产妇产后盆底康复治疗依从性的因素包括：产妇的康复认知情况、医护监督管理情况、亲属的监督情况及其文化程度等[24]。做到一级预防预防PFD是减少该疾病的关键。此外，加强公共卫生健康教育普及化，通过科普节目，宣传资料，网络推送等方法让女性了解PFD。通过孕期宣教和孕妇学校，使孕妇了解PFD的相关知识及危害，积极主动配合盆底康复的防治。通过社区医生产后的家庭访视，医疗机构的系统产后检查，产后盆底康复治疗等，让产妇养成健康的生活习惯和方式，减少便秘、慢性咳嗽、产后重体力劳动、剧烈运动及肥胖等导致产后PFD的危险因素，并坚持康复训练。提倡晚婚晚育，避免多产、频产。加强孕期保健，定期产检，纠正贫血，预防发生滞产、难产。孕期劳动保护很重要，尤其妊娠晚期，体质弱，有妊娠合并症者宜适当休息，避免不适当的体力劳动。提高产科质量，严密观察产程，即使处理滞产、难产，减少盆底损伤[21]。对该病预防和治疗做到终身性、定期性、及时性、早干预、早治疗。
　　综上所述，产后是预防和治疗PFD的最佳时机，医护人员应在这一重要阶段重点应给予产妇提供全面的，系统的康复指导，针对性治疗产妇存在的问题，使其脏器、功能、心理健康恢复正常。同时需监测随访，关注其盆底功能情况，以期降低远期PFD疾病的发生率。
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　　收稿日期：2019-9-1;修回日期：2019-11-4
　　编辑/宋伟
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