本体感觉神经肌肉促进疗法在肩袖损伤治疗中的应用研究

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　　摘  要：肩袖损伤是导致肩关节疼痛和功能障碍的主要原因之一，其发病的主要因素是运动性创伤或退行性病变。本体感觉神经肌肉促进疗法（PNF）通过刺激本体感受器来恢复肢体运动功能，是神经肌肉系统障碍的有效康复治疗手段。本文采用文献资料法分析了肩袖损伤的病理特点和治疗方法，研究PNF对于神经肌肉运动功能恢复的作用，重点阐述PNF应用于肩袖损伤治疗的可行性。
　　关键词：肩袖损伤  PNF  康复治疗
　　中图分类号：R473.6                               文献标识码：A                         文章编号：2095-2813（2020）01（c）-0016-02
　　PNF是诞生于20世纪40年代，由美国神经生理学家和内科医生Dr.Herman Kabat为了针对神经肌肉瘫痪病人的治疗，基于神经生理学和人体发育学创立的一种多方面的治疗方法，效果显著。经过不断的发展和完善，PNF已被证实对有肌力、运动控制、平衡和耐力等问题的患者有着明显的疗效，广泛应用于神经肌肉系统康复领域。
　　1  肩袖损伤的病理生理
　　1.1 肩袖的结构和功能
　　肩袖是由小圆肌、肩胛下肌、冈下肌和冈上肌的短头肌腱组成的肌腱复合结构，呈袖套样包饶在肱骨头周围，对于维持肩关节的稳定至关重要。这4条肌腱分别不同方向加固肩关节，构成了肩峰下滑囊与肩关节腔之间的机械屏障。此外肩袖还需要协助三角肌完成肩关节的外展动作。
　　1.2 肩袖的病变
　　肩袖损伤根据异常程度分为：Ⅰ度异常为炎症，可能伴有退行性病变;Ⅱ度异常为肌腱不完全性撕裂;Ⅲ度异常为肌腱完全性撕裂。Neer将其病理过程分为3个阶段：第一阶段为水肿出血期，表现为肩峰上区点状触痛，抗阻力时疼痛加剧但是为可逆性病变;第二阶段为肌腱炎症期，肩痛转化为持续性，体征较第二阶段重;第三阶段为完全撕裂期，肩关节活动范围（ROM）严重受限。
　　肩袖损伤的发病机制包括内源性和外源性，肩袖自身退变、肩峰撞击综合征和外伤构成了引发肩袖损伤的三大主要因素。肩部运动时，肩峰与肱骨头之间的软组织反复摩擦或撞击，可能会引起肌腱退变，导致肌腱撕裂。Lindblom和O Brooks H分别发现和证实了肩袖冈上肌腱止点1cm距离内有明显的乏血管区，随着年龄的增长或某些动作会影响肩袖的供血甚至出现缺血症状，加剧肌腱的老化退变，同时机体对肌腱的自我修复功能也会逐渐降低。
　　2  肩袖损伤的治疗
　　肩袖损伤的治疗不仅是为了修复组织结构，缓解疼痛，更应注重运动功能的恢复。急性期的肩袖损伤以保守治疗为主，对于症状持续加重或严重断裂且保守治疗无效的病人，则应果断采取手术治疗。根据病情的不同安排合理的康复训练计划是恢复运动功能的主要手段。
　　2.1 保守治疗
　　保守治療对于病程小于3个月的Ⅰ度异常损伤非常有效，临床试验证明60%～67%的患者通过保守治疗可以得到良好的预后。保守治疗的方法包括：手法、药物、传统医学等。但是过长时间单一的保守治疗可能会增加患者出现病变的风险，因此治疗方案应随病情变化不断修改。
　　2.2 手术治疗
　　对于保守治疗3个月后，肌腱断裂依然没有明显改善的患者，必须进行手术治疗，防止并发症的发生和功能障碍的进一步加剧。关节镜手术是目前首选的手术治疗方法，通过将关节镜仔细检查关节腔内的病变的情况与部位，在监控下对病损部位进行修复，是一种微创手术。
　　2.3 康复治疗
　　康复治疗是肩袖治疗过程中最重要的环节，不仅能促进治疗的进展，也是解除运动功能障碍，恢复运动功能的主要方法。临床试验表明，肩袖损伤在保守治疗的基础上实施康复治疗，可使临床总体效果显著上升。肩袖损伤手术的预后也在很大程度上受到康复治疗的影响，若不进行系统性的康复治疗，可能会导致肩袖再撕裂或关节僵硬等并发症。
　　肩袖损伤中的康复治疗目的包括扩大ROM、增强肌力和耐力、控制肌张力、改善神经肌肉功能、改善运动模式、克服运动功能障碍。在保护肩袖组织的前提下，以运动疗法为主要方法，进行从被动活动到主动活动乃至抗阻运动3个阶段的治疗过程。可用的技术有PNF技术、maitland关节松动技术、牵张技术等，其中PNF技术作为最主要的神经肌肉系统治疗技术，在扩大肩关节ROM、改善肩袖及周围肌肉协调性、促进关节控制能力、改善关节功能方面效果显著。
　　3  PNF应用于肩袖损伤治疗的可行性
　　3.1 PNF的治疗目的
　　PNF通过刺激本体感受器，促进肌肉运动单位的募集加强肌肉收缩，并且调节感觉神经的兴奋性，缓解肌张力异常。PNF中肢体功能的恢复顺序遵循着正常人体运动发育的原则，从头到脚，由近到远。在PNF治疗过程中，首先就注重头颈部的运动发展，再依次过渡到躯干和四肢，控制肩胛带的稳定性是发展上肢运动功能的首要目标。
　　3.1.1 改善日常生活能力（ADL）
　　PNF可有效改善机体的平衡能力，促进患者体位和姿势的控制能力，如当躯干移动时肢体可以同时移动，当肢体移动时躯干可以保持固定状态。临床试验证明，合理运用PNF有利于调节肌张力，降低肌肉痉挛，提高ADL。
　　3.1.2 增强运动功能
　　PNF能对机体的柔韧性产生长期或短期的影响。研究表明，PNF中的最大等长收缩可以使肌肉暂时性紧张，从而刺激高尔基腱器，使得拮抗肌做反射性松弛，增加了限制肩关节活动的软组织的伸展性和柔韧性，肩关节的ROM可以得到明显的改善。同时肌梭产生强烈的神经冲动，提高神经肌肉募集运动单位的能力，在提高肩关节ROM的同时增强肌力和肌耐力。 　　3.2 PNF的具体应用
　　PNF技术已广泛应用于临床各种神经肌肉疾患，尤其适用于肌力和控制能力差的患者。肩袖损伤主要存在的功能障碍分为肌肉和关节2个方面，应对其不同的问题，针对性地使用最合适的治疗方法，使患者得到最佳的康复效果。
　　3.2.1 肌肉障礙
　　肩袖损伤的肌肉障碍具体表现为肌无力和肌张力异常。对于肌无力患者，使用重复收缩技术，增强肌肉的等长收缩能力，使用缓慢逆转技术，令主动肌和拮抗肌交替进行等张收缩，在增强主动肌肌力和耐力的同时防止ROM的下降。对于肌张力低下的患者，使用快速牵拉和节律性发动技术，从被动运动发展至辅助主动运动，最后主动有节律地完成动作，改善运动能力。对于肌张力过高的患者，在使用缓慢逆转技术促进肌肉收缩的同时，采用节律性稳定技术，促进主动肌和拮抗肌的协同收缩，再用保持—放松技术，放松肌肉，减轻因关节疼痛而带来的活动受限。
　　3.2.2 关节障碍
　　肩袖损伤的关节障碍具体表现为疼痛肿胀、肌肉僵硬和关节不稳定而导致的ROM下降，治疗主要是为了防止肌肉废用性萎缩，维持关节活动度。对于关节疼痛肿胀的患者，以等长收缩运动为主，在不产生关节运动的条件下防止肌肉萎缩。对于肌肉僵硬的患者，可采用“收缩—放松、慢反向—维持—放松”的技术，放松影响关节活动的肌肉群，在无痛范围内增加关节ROM，促进肢体的控制力和协调性。对于关节不稳定的患者，可采用节律性稳定和慢逆转技术，在增加关节稳定性的基础上增加本体感觉能力。
　　4  结语
　　肩袖损伤无论是选择保守治疗还是手术治疗，都需要结合康复训练来从功能的角度上解决问题。作为康复治疗技术中主要的神经肌肉运动功能恢复技术，PNF自引入国内至今，在临床中的应用和研究已日益成熟，对于肩袖损伤的各种病变类型所带来的不同功能障碍，都可以制定出对应的训练方案来针对性地治疗，使病变尽早修复，功能得到更完善的恢复，并降低后遗症的风险。
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