运用经方治疗系统性红斑狼疮的体会与实践

来源:用户上传      作者:滕雪娇 汲泓

　　 【摘 要】 中医学将《伤寒杂病论》所载方剂尊称为经方，古往今来有效指导后世医家治疗外感热病及内伤杂病。虽以现有医疗手段不能将系统性红斑狼疮治愈，但经方在缓解系统性红斑狼疮临床症状、降低糖皮质激素不良反应、防治并发症等方面疗效显著，优势逐渐凸显，值得谨慎辨证分析，深入学习钻研。
　　 【关键词】 系统性红斑狼疮;经方;治疗
　　 系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种自身免疫性疾病，病程迁延日久、病势危重，若不及时有效医治将引起多脏器、多系统损害。SLE属中医学“阴阳毒”“痹证”“蝶疮流注”等范畴，中医学关于SLE的发病机制尚未形成统一观点，但大多认为罹患SLE多因先天滋养不足，进而导致肝肾亏损，血弱气虚，邪毒趁袭。西医学理论认为，SLE是一种以免疫性炎症为主要表现的弥漫性结缔组织病。SLE的临床表现不可枚举，病势危笃，常累及多器官、多系统，具体临床表现可归纳为以下几点：疲乏无力、发热、体质量下降;特异性的红斑皮损及光过敏、脱发、溃疡、血管炎等非特异性的皮损;肌痛、关节炎、关节疼痛、肌无力;心脏、肾脏、呼吸系统、神经系统等受累时可出现心包炎、肾炎、胸腔积液、精神异常等相应系统的临床表现。治疗SLE有诸多经方应用于临床且行之有效，现总结如下。
　　1 SLE的部分经方辨治
　　1.1 升麻鳖甲汤 升麻鳖甲汤出自《金匱要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》，书中原文记载：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”以“毒”命名提示本病病因责之于毒邪，“阳毒”在症状上可与SLE活动期对应，治阳毒应以清热散瘀为主兼解毒，方用升麻鳖甲汤;“阴毒”可与SLE慢性缓解期对应，治阴毒以益气养阴为主兼解毒[1]，方用升麻鳖甲去雄黄、蜀椒汤。升麻鳖甲汤共有升麻、鳖甲、雄黄、蜀椒、当归及甘草6味药。阴毒阳毒都有咽喉疼痛这一症状，表明邪毒已入营血，升麻性升散味辛甘，走行气分，故佐当归通络引升麻入血分，甘草缓络中瘀滞之毒，稍加鳖甲以固护营阴，防雄黄、蜀椒峻烈之性，使此两者攻毒透表而不伤正;阴毒病位深重，故不用透表之法，避免邪毒深陷，所以去雄黄、蜀椒[2]。临床观察显示，升麻鳖甲汤可以改善SLE患者面部红赤、咽痛、关节疼痛等“阴阳毒”症状，还可以提高SLE患者血清补体C3水平，降低血清抗ds-DNA抗体阳性率[3]。
　　1.2 小建中汤 很多SLE活动期患者常有发热，且以长期低、中热为多，合并感染时亦可出现持续性高热，与此同时多伴有乏力、身痛等症状。因患者体质较弱，阴血不足，阴不敛阳，故不宜单用麻黄汤、麻杏石甘汤等解热之峻剂，可选取体现甘温除热之法的代表方剂小建中汤[4]。小建中汤与桂枝汤不同，是以桂枝佐助芍药，偏重于酸甘，可以调和血脉以补阴津;芍药、甘草酸甘化阴，有戊己相须为用之意;饴糖甘缓属土，桂枝为阳木，有甲己合而化土之意;生姜、大枣作为使药帮助脾胃运化津液，补益血脉以补阳气。小建中汤因酸甘缓中功效专于建立中焦营气，所以取名“小”字以区别于大建中汤。方中6味中药合用，可强健中气，使阴阳气血生化有源，热便可除去。
　　1.3 防己地黄汤 SLE初期病情轻浅，面部红斑、周身乏力、四肢疼痛皆不甚明显，可用防己地黄汤祛风清热、解毒化浊[5]。原方共选用5味药：防己、生地黄、桂枝、防风、甘草。因“风为百病长”“血足风自灭”，所以原方中地黄的用法是将生地黄蒸熟后绞榨取汁，功效为养血息风。桂枝可以调和营卫，配合防风以疏散肝经郁热;防己味辛能散苦寒能降，功效为利水清热兼可祛风;甘草甘温合药解毒。
　　1.4 桂枝芍药知母汤 SLE以关节疼痛、屈伸不利为主要临床表现时，可用桂枝芍药知母汤温阳通经、清热益阴[6]。SLE因病程累积日久，脾肝肾三脏俱虚，足三阴表里皆痹阻不通，治疗时不宜拘泥于一经，所以用桂枝、芍药、白术、甘草调营卫，养气血，充五脏;麻黄、防风、生姜解表开腠以驱风外出;知母清金润肺以治节;《黄帝内经》认为，痹证病因是“风、寒、湿三气合而为痹”，所以选用附子通行阳气燥湿除寒为佐药。
　　1.5 金匮肾气丸 成人SLE患者中约有60%可出现不同程度的肾脏受累情况[7]。金匮肾气丸中附子为大辛大热之药，桂枝为温通阳气之药，附子、桂枝相合，补益肾阳之不足以助气化为君药。重用干地黄滋阴补肾，此与张景岳“阴中求阳”思想暗合;配伍山茱萸、山药补肝脾益精血，共为臣药。君臣相配，温肾助阳，补肾填精，相辅相成，相得益彰。其中地黄、山茱萸、山药补益足三阴经，泽泻、牡丹皮、茯苓补益足三阳经。全方补阳药少且量轻，而滋阴药多且量重，意义在于微微生火，引火归元，鼓动肾气。若SLE患者出现阳虚水停、气不化津的水肿，可用金匮肾气丸合防己黄芪汤，使补阳而不动火、利水而不伤津[8]。有医家运用金匮肾气丸加白花蛇舌草、凌霄花等祛瘀解毒药，既能补益先天之肾本，又能清化内蕴之瘀毒，从而治疗SLE引起的乏力、口腔溃疡及脱发[9]。
　　2 经方对激素及免疫抑制剂不良反应的改善
　　 激素在中医药理论中属辛温燥热之品，治疗SLE是一柄“双刃剑”，在抑制免疫、控制病情之时也会有灼阴伤阳、动血耗气之弊[10]。对于SLE激素冲击治疗时出现的面身赤热、寐差烦闷、消谷善饥等可用承气汤、酸枣仁汤、当归芍药散、白虎汤等经方加减化裁;激素减量及小剂量维持中出现的神疲体倦、腰痛腿酸等，可用温中补虚的小建中汤、补肾助阳的金匮肾气丸等方随症加减[11]。现阶段中医对于免疫抑制剂的药性机制认识尚未完全统一，但多认为其能损伤人体正气，治疗方法为“观其脉症，随证治之”。应用环磷酰胺、甲氨蝶呤引起的胃肠道症状可用小柴胡汤及半夏泻心汤，应用环磷酰胺、雷公藤制剂引起的性腺抑制可根据辨证结果用桂枝茯苓丸、温经汤、当归芍药散、芎归胶艾汤、百合地黄汤[12]。因SLE是一种由于免疫功能紊乱引起的自身免疫性疾病，所以应用糖皮质激素及免疫抑制剂控制病情发展、降低死亡率是治疗本病的重要西医学手段。但应用糖皮质激素及免疫抑制机对患者生活质量的改善效果欠佳，且长时间大量应用还会产生代谢紊乱、胃溃疡、股骨头坏死等不良反应[13]。经方联合西医治疗SLE既可以达到抑制免疫、控制病情发展的目的，又可以降低激素及免疫抑制剂引起的不良反应。 　　3 并发症的防治
　　 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》言：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”这里的“实脾”便是防止疾病的蔓延、传变，体现了古人防微杜渐的预防思想。SLE通常情况下缓解期与活动期交替出现，而每次复发症状都较之前危重，损害较之前更广泛，因此帮助患者正确认识疾病，避免复发，防治并发症在SLE的预后中有着举足轻重的作用，即所谓“未病先防，既病防变”，以达到减轻损害，促进疾病向愈的目的。正气亏虚、外邪侵袭作为SLE发病的基本病机，提示在防治时要做到扶助正气的“安内”与祛除邪毒的“攘外”并重。SLE缓解期防治重点应在调畅情志，避免日晒，调养脾胃，减少思虑，中医治疗从脾肾切入，如患者平素脾肾虚弱，偏于肾阳虚者可用金匮肾气丸以补肾纳气[14]。SLE稳定期以中医治疗为主，西医治疗为辅，主要体现减撤激素顺利，稳定病情和减少病情复发，减少激素用量[15-16]。SLE活动期应在积极控制疾病的基础上预防疾病发生传变，防止累及心神、血脉、脾肾等。如SLE患者诸脏受损，水溢三焦症见心包、胸腔积液亦或全身水肿，可用真武汤、附子理中汤加减化裁[17-18]。
　　4 病案举例
　　 患者，女，21岁，2018年4月16日就诊。患者因月经后期10 d以上就诊，已排除妊娠可能，曾就诊于某妇科，给予红花、丹参、当归、益母草等药治疗不效。刻下症见：月經后期，颜面部痤疮，双颊为重，色红略痛，纳差，小便可，大便溏。舌质红，苔薄白微黄，根部略腻，脉细。患者既往SLE病史1年，现口服甲泼尼龙每日15 mg控制病情。四诊合参，诊为冲任虚寒之月经后期，予温经汤原方改人参为党参共3剂。3 d后患者复诊时自述服药后有腹胀腹痛，心烦急躁，月经仍未至。舌质红，苔薄白微黄，根部略腻，脉弦细。重新审查患者脉症乃属上热下寒、寒热错杂之证。由于患者长期服用激素邪毒未清，而脾阳已经损伤;肝胆气机疏泄不利，脾胃气机升降失常，此时治疗若以养血益气为主则热势越重，若以清热活血为主则损伤脾阳，故以寒温并用、肝脾同治的柴胡桂枝干姜汤加通草6 g、益母草9 g治疗，3剂，水煎服。患者反馈服药1剂后即来月经，但量不多，遂嘱患者再服2剂。1个月后患者再次因月经后期来诊，复诊时症见：月经后期，发热，热势不甚，面部痤疮明显，纳差，二便调。舌质红，苔白，脉浮弦尺弱。综合四诊患者月经未至，病机仍属寒热错杂，因气血瘀滞化热而出现低热之症，纳差为脾胃虚寒所致。故仍用寒热同调之法，应用柴胡桂枝干姜汤原方改桂枝为15 g以助热退，稍加通草6 g、益母草9 g通经。患者反馈，服1剂汤药后即热退，再1剂后月经来潮。嘱患者月经过后再服5剂。随访半年，患者月经后期及发热均未复发。
　　5 小 结
　　 随着对疾病的认识不断深入，中西医结合逐渐成为治疗SLE的首选方案，融汇中西相互配合共奏减毒增效、改善预后之功。经方因疗效确切，组方精简，价格低廉，便于加减，在治疗SLE中逐渐发挥优势，需要我们继承并发扬其精髓。
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　　收稿日期：2019-06-03;修回日期：2019-07-23
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