网球肘及现有疗法概述

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　　摘  要：网球肘是常见的肘关节疾病，网球肘患者从事网球、羽毛球运动居多，家庭主妇、打字员等长期使用肘部活动者也易患此病。网球肘对患者造成极大的身体痛苦和精神压力，降低了患者的生活活动能力和工作效率，对社会经济也带来了一定的影响。本文对网球肘的发病机制、症状和目前的治疗方案进行了综述，以科学地认识、预防、治疗网球肘。
　　关键词：网球肘  肱骨外上髁炎  病因诊断  治疗方法
　　中图分类号：G804                                  文献标识码：A                       文章编号：2095-2813（2020）04（a）-0034-03
　　Abstract： Tennis elbow is a common elbow joint disease， Tennis elbow patients engaged in tennis， badminton in the majority， Housewives， typists and other long-term use of elbow activities are also prone to this disease. Tennis elbow causes great physical pain and mental pressure to patients， reduces their ability to live and work efficiently， and also has a certain impact on social economy. This review summarizes the pathogenesis， symptoms and current treatment of tennis elbow in order to scientifically understand， prevent and treat tennis elbow.
　　Key Words： Tennis elbow; External humeral epicondylitis; Etiological diagnosis; Therapy
　　網球肘，又称肱骨外上髁炎，被用来描述发生在肘部以及周围的各种疾病。网球肘是肌腱病的一种，是导致侧肘疼痛最主要的原因。目前认为网球肘是肌腱过度使用和肌腱愈合失败导致的。网球肘并不只出现在网球运动员中，在普通人群中也很常见。50%的网球运动员会在他们的职业生涯中患有网球肘，但打网球在所有病例中只占5%[1]，普通人群中患病率为1% ～ 3%[2]。在大多数情况下，网球肘没有明确的潜在发病原因，但任何涉及腕伸肌或旋肌过度使用的活动都有可能导致网球肘的发病[3]。虽然肱骨外上髁炎常与网球联系在一起，但它可能是由各种活动引起的，这些活动涉及前臂伸肌的过度和重复使用[4]，如打字、弹钢琴和重复性手工工作等。
　　当患有网球肘时，任何对伸直的手腕施加力的活动都会产生痛感，因为它增加了患病的伸肌总腱的负荷。网球肘的病因尚不清楚。有人认为过度使用会导致肌腱细胞的增殖和细胞基质的产生增加。重复的过度使用会导致肌腱修复不良以及可观察到肌腱胶原异常。肌腱病的终末阶段以退行性为特征，包括异常的肌腱结构和新血管的生成。网球肘中可能不存在典型的炎症，但几种细胞因子可能在网球肘的病因学中起作用[5-9]。同时，遗传方面也起到了作用，携带COL5 A1基因的BstUⅠA1等位基因和DpnⅡ B2等位基因的个体可能会出现网球肘症状[10]。
　　1  诊断
　　网球肘通常通过症状和身体检查诊断。通过触诊外上髁突的疼痛、压痛、腕部伸展阻力、中指伸展阻力、腕部被动屈曲来确定[11]。网球肘患者的初始检查很少需要影像学检查，但当症状持续存在时，为排除侧肘关节腔的其他异常和其他病理问题，仍需要一些影像学检查。沿肱骨外上髁近端的伸肌总腱的钙化可以作为网球肘的诊断依据。通过超声检查发现，正常肌腱的纤维为平行排列且无断裂。而当患有退行性肌腱病时，肌腱不均匀增厚且回声减弱[12]。网球肘患者症状的严重程度与腱内钙化、肌腱增厚、骨不规则、局灶性低回声区和弥漫异质性有关[13]。磁共振成像可以帮助量化退行性肌腱病的程度[8]。正常的肌腱显示低信号强度，而在大多数网球肘患者中会发现肌腱增厚且伸肌总腱的腱内信号强度增加[14]。
　　2  治疗
　　网球肘会导致关节活动限制，主要临床表现为握力下降、功能活动下降、疼痛加剧，影响日常生活活动。网球肘一般只需要简单的止痛治疗，大多数网球肘患者在接受保守治疗后会有所改善，但一些患者可能会引发难以治愈的持续症状，因此需要进一步的治疗。所以，需要选择适当的疗法来减轻症状和持续时间。目前还没有证据证明单一的治疗方案可以有效治疗网球肘。在选择治疗方案时首先考虑侵入性小、并发症风险小的方案。患有网球肘的患者需要避免进行过多或不习惯的运动，利用疼痛监测模型根据所经历的症状，对网球肘患者进行避免引起疼痛的活动指导，帮助患者设置合适的活动和活动量。在过度使用以及随后的退行性肌腱病发病时，在肌腱上施加的重复负荷超过其耐受能力后，可以通过降低组织受到的压力以及对患者的组织力量、灵活性和耐力重塑以提高组织质量来缓解症状。网球肘治疗方法有非手术治疗和手术治疗。
　　2.1 非手术治疗
　　网球肘初期患者常选择非手术疗法进行症状缓解和治疗。非手术疗法短期见效快，不需要恢复期，副作用小或无副作用。非手术疗法包括运动疗法、物理疗法、药物注射等，需要根据具体情况选择合适的治疗方法。 　　运动疗法被认为是治疗慢性症状最有效的方法。但目前，对于运动的最佳剂量、运动期间应忍受的疼痛程度还没有准确的定论。药物注射也是常见的一种治疗方法。非甾体类抗炎药（NSAIDs）常用于治疗网球肘，NSAIDs已经被证明可以抑制基质蛋白的表达和细胞功能。NSAIDs在肌腱病的急性期可以起到很好的治疗效果，但在慢性肌腱病阶段，NSAIDs效果甚微[9]。注射皮质类固醇也是肌腱病常用的注射药物，皮质类固醇注射短期内有效，但长期注射对肌腱组织有潜在性损害。因此，通常不建议注射皮质类固醇来治疗网球肘[15，16]。针灸治疗网球肘已经证明有短期的临床效果。Trinh等在一项系统综述中发现，治疗后2～8周疼痛减轻，然而，长期的效果还不清楚[17]。
　　2.2 手术治疗
　　当非手术治疗无效时，患者有时会选择手术治疗。手术治疗是将腕短伸肌肌腱附着的伸肌腱膜的前内侧的所有异常肌腱组织都清除。手术治疗包括开放式手术、经皮手术和关节镜手术。但目前关于手术治疗网球肘的有效性存在争议，Bateman等[18]的文章表明网球肘手术干预与非手术治疗以及假干预并无区别。但这缺乏充足的证据且需要进行高质量的安慰剂对照组的外科实验。
　　2.2.1 开放手术
　　开放手术是通过在外上髁上作切口，在腕短伸肌的肌腱起点进行清创和松解。开放手术的优点是可以仔细检查腕短伸肌下表面，可以发现撕裂部分，可以仔细分离腕长伸肌和伸肌腱膜的前表面。缺点是过度清创可能会损害关节侧方稳定性。大部分患者可以通过手术减轻疼痛、缓解症状。在82%～85%的患者中，所描述的手术的短期和长期结果都是良好到极好的[19]。然而，这些结果并没有与对照组进行比较。
　　2.2.2 经皮手術
　　经皮手术通过在外上髁前方的伸肌总腱起点处进行穿刺切口，在切口上切开释放腕短伸肌。Baumgard和Schwartz报道了34例肘部经皮手术的病例，在3年随访中91%的肘部症状完全缓解[20]。
　　2.2.3 关节镜手术
　　关节镜手术过程中，至少需要2个切入口来进入关节。由内而外清除腕短伸肌肌腱并从外上髁松解。关节镜手术可以诊断和治疗关节内病变，将健康组织的损伤最小化，并将腕短伸肌肌腱下表面可视化。然而，关节镜手术可能比开放手术花费更长的时间，并有导致桡骨神经损伤的潜在风险[21]。
　　这些手术治疗方法中，关节镜手术产生并发症的概率最小，但其产生的并发症可能比开放手术或者经皮手术的更严重，因为关节镜手术可能会导致神经损伤[21]。在开放手术和经皮手术中，也会有松解尺侧副韧带而导致关节稳定性下降的风险。大多数经过手术治疗的患者反馈良好，患者在经过手术后疼痛症状得到缓解。但为了进一步确定手术的治疗效果，还需要进一步进行安慰剂对照组实验。
　　3  结语
　　在日常生活、工作中，网球肘对人们的正常活动有很大的限制性，严重的症状甚至会对患者造成心理负担，影响人们的正常生活和工作。如今，网球肘的治疗方法也从多个角度开始着手研究，但对于这些治疗方法的效果还需进一步探讨。现在还没有确凿的证据证明手术治疗比保守治疗更有优势，不同的手术疗法的结果也没有明显差异，但可以确定的是，侵入性更少的治疗可以使患者更快地回归正常生活工作。
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