多模态MRI对乳腺X线摄影非肿块病变的诊断价值

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　　摘要：目的  探討多模态MRI成像对乳腺X线摄影非肿块病变的诊断价值。方法  收集2018年1月～2019年8月我院行乳腺X线摄影检查诊断为非肿块类病变，经手术或活检病理证实为乳腺疾病的68例患者临床资料，患者均行常规平扫、动态增强扫描（DCE）和扩散加权成像（DWI）等乳腺MRI检查，依据乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）标准对X线和MRI表现进行分析和评估，以病理诊断为金标准，计算两种检查方法诊断病变的敏感度、特异度和准确度并比较。结果  病理结果示68例患者共有83个病灶，恶性病灶37个，良性病灶46个。乳腺X线摄影检出病灶75个，检出率为90.36%;其诊断恶性病灶35个，良性病灶40个，正确诊断恶性病灶28个，良性病灶32个，诊断的敏感度、特异度和准确度分别为77.78%、82.06%和80.00%。MRI检出病灶81个，检出率为97.59%;其诊断恶性病灶39个，良性病灶42个，正确诊断恶性病灶36个，良性病灶40个，诊断的敏感度、特异度和准确度分别为94.74%、93.03%和93.83%。乳腺X线摄影与MRI检查诊断非肿块病变的敏感度和准确度比较，差异有统计学意义（P<0.05），两种方法特异度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  与乳腺X线摄影比较，多模态MRI成像不但能提高病变的检出率，还可提高非肿块病变诊断的敏感度和准确度，为良恶性病变的鉴别提供更多的影像学支持。
　　关键词：磁共振成像;乳腺X线摄影;乳腺肿瘤;BI-RADS
　　中图分类号：R445.2;R737.9                           文献标识码：A                            DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.027
　　文章编号：1006-1959（2020）08-0084-04
　　Abstract：Objective  To explore the diagnostic value of multimodal MRI imaging in non-mass lesions of mammography.Methods  Collected clinical data of 68 patients diagnosed as non-mass lesions by mammography in our hospital from January 2018 to August 2019， and confirmed to be breast disease by surgery or biopsy.All patients underwent routine plain scan and dynamic enhancement Breast MRI examinations such as scan （DCE） and diffusion weighted imaging （DWI）， analyze and evaluate the X-ray and MRI performance according to the breast imaging report and data system （BI-RADS） standard， with pathological diagnosis as the gold standard examination method diagnoses the sensitivity， specificity and accuracy of the lesion and compares.Results  The pathological results showed that 68 patients had 83 lesions， 37 malignant lesions， and 46 benign lesions. Mammography detected 75 lesions with a detection rate of 90.36%; it diagnosed 35 malignant lesions， 40 benign lesions， 28 correctly diagnosed malignant lesions， and 32 benign lesions. The degrees were 77.78%， 82.06% and 80.00%， respectively. MRI detected 81 lesions with a detection rate of 97.59%; its diagnosis was 39 malignant lesions， 42 benign lesions， 36 correctly diagnosed malignant lesions， and 40 benign lesions. The sensitivity， specificity and accuracy of the diagnosis were： 94.74%， 93.03% and 93.83%，the difference between the sensitivity and accuracy of mammography and MRI in the diagnosis of non-mass lesions was statistically significant（P<0.05）. The specificity comparison between the two methods was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion  Compared with mammography， multimodal MRI imaging can not only improve the detection rate of lesions， but also improve the sensitivity and accuracy of the diagnosis of non-mass lesions， and provide more imaging support for the differentiation of benign and malignant lesions. 　　Key words：Magnetic resonance imaging;Mammography;Breast tumor;BI-RADS
　　乳腺X线摄影在乳腺病变的筛查中发挥重要的作用，乳腺影像报告数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）对乳腺病变进行分类后，提高了乳腺成像诊断报告的质量，但对于其中一部分非肿块病变，其诊断价值有限。如何提高非肿块病变诊断的准确度，既能早诊断早治疗，又能有效减少不必要的活检或手术。多模态MRI即多种技术的联合应用，对乳腺疾病的诊断价值得到广泛认可[1，2]。本研究回顾性分析经乳腺X线摄影检出的非肿块病变及其MRI影像学特点，旨在探讨MRI对此类病变的诊断价值。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料  收集2018年1月～2019年8月南宁市第二人民医院经手术或活检病理证实的乳腺疾病患者68例，均为女性，年龄22～78岁，平均年龄（48.17±7.52）岁。所有病例均行乳腺X线摄影检查诊断为非肿块类（包括钙化、不对称、结构扭曲）病变，并均在术前行MRI常规平扫、动态增强（dynamic contrast-enhanced，DCE）和扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）。MRI检查与乳腺X线摄影的间隔时间<1个月，且未经过任何治疗。
　　1.2 影像检查方法
　　1.2.1乳腺X摄影  采用美国GE Senographe DS 乳腺机，全自动曝光，投照体位包括头尾位（CC）和内外侧斜位（MLO）。
　　1.2.2 MRI检查  采用Siemens Magnetom Verio 3.0T超导MRI扫描仪，患者俯卧位，双乳置于乳腺相控阵表面线圈内。扫描序列：横轴位FSET1WI（TR 6.04 ms，TE 2.45 ms，层厚4 mm，层间隔0.8 mm，矩阵448×256，激励次数2次，FOV 340 mm×340 mm）、FSET2WI+脂肪抑制（TR 4300 ms，TE 61 ms，层厚     4 mm，层间隔0.8 mm，矩阵320×320，激励次数2次，FOV 340 mm×340 mm）、双侧矢状面FSET2WI（TR 3800 ms，TE 70 ms，层厚4 mm，层间隔0.8 mm，矩阵256×256，激励次数2次，FOV 190 mm×190 mm）。DWI序列（TR 7800 ms，TE 85 ms），扩散敏感因子（b）值分别为50、400、800、1000 s/mm2。DCE-MRI采用VIBE序列行横断位T1WI成像（TR 4.67 ms，TE    1.68 ms，层厚1.2 mm，无间隔），增强前先扫描1期为蒙片，然后以高压注射器经手背静脉注射钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），注射流率2.5 ml/s，剂量0.2 mmol/kg，同时开始扫描，连续扫5个时相，扫描时间5 min，11 s。
　　1.3图像分析  由2名高年资影像诊断医师盲法对乳腺X线摄影及乳腺MRI进行分析和诊断，当结论不一致时，由第3名更高年资医师确定，最终达成一致意见。参照BI-RADS标准，X线分析内容包括病变的形态、分布和钙化，MRI分析内容包括病变的形态学表现、内部强化特征、时间-信号强度曲线（time intensity curve，TIC）类型、DWI信号特点和相应ADC值。以病理诊断为金标准，计算两种检查方法诊断病变的敏感度、特异度和准确度。
　　1.4统计学方法  采用SPSS 20.0统计软件进行分析，计量资料使用（x±s）表示，行t检验，敏感度、特异度和准确度的比较采用？字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1患者病理结果  68例患者共有83个病灶，其中恶性病灶37个，良性病灶46个。恶性病灶中，导管原位癌12个，导管原位癌伴微小浸润5个，浸润性导管癌16个，导管内乳头状瘤癌变3个，乳腺粘液癌1个。良性病灶中，纤维腺瘤17个，腺病19个，乳腺小叶增生5个，导管内乳头状瘤2个，浆细胞性乳腺炎3个。
　　2.2乳腺X线摄影  检出病灶75个，其中钙化性病灶33个，不对称28个，结构扭曲14个，检出率为90.36%。15个病灶为粗棒状、圆形及环形钙化，18个病灶为细点簇状、模糊不定形、粗糙不均质钙化;13个病灶钙化区域性分布，11个病灶集群分布，9个病灶线样及段样分布。19个病灶边缘清晰，25个病灶边缘模糊，13个病灶边缘呈分叶状，18个病灶边缘表现为毛刺征。其诊断恶性病灶35个，良性病灶40个，正确诊断恶性病灶28个，良性病灶32个。
　　2.3 MRI检出结果  共检出病灶81个，检出率为97.59%。39个病灶表现为肿块样强化，其中15个病灶均匀强化，17个不均匀强化， 6个环形强化，1个内部暗分隔。42个病灶表现为非肿块样强化，其中15个局灶分布，11个线样及叶段样分布，10个区域分布，4个多区域分布，2个弥漫性分布;12个病灶均匀强化，11个不均匀强化，9个集丛样强化，10个簇样环形强化。TIC曲线表现为I型（渐增型）27个，Ⅱ型（平台型）33个，III型（流出型）21个。DWI序列（b=1000 s/mm2），恶性病灶平均ADC值范围为（1.02±0.13）×10-3 mm2/s，良性病灶平均ADC值范围为（1.28±0.09）×10-3 mm2/s。其诊断恶性病灶39个，良性病灶42个，正确诊断恶性病灶36个，良性病灶40个。其中10例病灶在增加MRI检查后BI-RADS评估分类下降（≤3类），7例病灶评估分类上升（5类），见图1。
　　2.4两种方法诊断价值比较  乳腺X线摄影与MRI检查两种方法诊断的敏感度和准确度比较，差异有统计學意义（P<0.05），两种方法特异度比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。 　　3讨论
　　乳腺X线摄影是乳腺病变的主要筛查手段，BI-RADS评估分类发挥了重要作用，但其中一部分非肿块病变征象在X线摄影中常难以准确定性，处理方案上往往推荐定期复查或接受进一步的组织学活检。乳腺X线摄影虽然对微小钙化的检出和评估有独特优势，对钙化性病灶敏感性高，但对于非肿块型病变如结构扭曲和非对称性致密影的评价则敏感性很低，且亚洲女性大多是致密型乳腺，高密度腺体使病灶在X 线摄影中难以被发现和描述，所造成漏诊率和不必要的活检及手术也随之增高[3，4]。
　　MRI具有高软组织分辨率的优势，且能够多方位、多序列成像，极大避免了致密型腺体对病灶的影响，对病灶的显示及内部结构的分析更为敏感，有效弥补了X线摄影的不足[5]。多模态MRI多种技术的联合应用，可以提高乳腺病灶的检出率，为鉴别诊断提供有价值的信息，并客观评价肿瘤的大小、数目、边界、浸润程度以及腋窝淋巴结转移情况，对乳腺癌分期、治疗方案选择、评估新辅助化疗疗效、保乳术后复发的监测等具有重要指导意义[6，7]。常用的多模态MRI成像技术主要为DCE-MRI联合DWI，兩者可从形态、血流动力学及水分子扩散等方面来反映病灶的特征[5]。良性病灶特征为形状规则、圆形或卵圆形、边缘光整清晰、强化均匀、弥漫分布、Ⅰ型TIC曲线、DWI无扩散受限或扩散受限但ADC图呈高信号等。恶性病灶特征为形状不规则、边缘分叶、毛刺、强化不均匀、导管样分布、Ⅲ型TIC曲线、DWI扩散受限且ADC值降低等[8，9]。在临床工作中，分析乳腺病变时，形态学、血流动力学及功能成像特征缺一不可。
　　DWI是目前唯一能够无创观察活体水分子微观扩散运动的功能影像学方法，ADC值为其定量指标。乳腺良恶性病变的ADC值存在差异，通过量化分析所测量的ADC值可对病变性质进行推测。恶性肿瘤细胞增殖旺盛、排列紧密，胞浆成分丰富，间质成分少，造成水分子扩散受限，DWI图像信号增高，ADC值明显降低[10]。目前被认可的是，b值取800～1000 s/mm2时，良恶性病变ADC诊断阈值定为1.20×10-3 mm2/s，当ADC≤1.20×10-3 mm2/s诊断为恶性可能越大，ADC≥1.20×10-3 mm2/s诊断为良性   可能，据此判断乳腺肿瘤的性质，准确率为88%～97%[8]。本研究中恶性病灶平均ADC值范围为（1.02±0.13）×10-3 mm2/s，良性病灶平均ADC值范围为（1.28±0.09）×10-3 mm2/s，与既往研究较一致。TIC曲线反映了肿瘤血管灌注和流出综合时间变化，可以直观和准确地反映病变的动态强化特点，利用TIC曲线类型诊断乳腺良恶性病变可提高诊断的准确率[11]。本组病例中TIC曲线表现为Ⅰ型27个，其中良性病变24个;Ⅱ型32个，良性病变15个，恶性病变17个;Ⅲ型21个，其中恶性病变20个。良性病变以Ⅰ型曲线为主，Ⅱ型曲线良恶性病变均有可能，Ⅲ型曲线应高度怀疑恶性。若为Ⅱ型曲线，应结合病变的形态学、ADC值及动态增强强化方式进行综合分析，很容易把良恶性病变鉴别开来。
　　本研究通过对病变的形态学、功能成像及动态增强进行分析，MRI明显提高了乳腺良恶性病变 的敏感度和准确度。对于乳腺X线摄影可以观   察到直接征象的病灶，特别是提示良恶性征象十分明显的情况下，二者间诊断符合率相似，其特异度相差不大，这与陈传新[12]等、彭琲等[13]研究结果较为一致。在本研究中，10例病灶在增加MRI检查后BI-RADS评估分类下降（≤3类），7例病灶评估分类上升（5类），MRI诊断准确率为93.83%。通过增加MRI检查后，可对乳腺X线摄影中非肿块病变重新进行分类，使部分可疑恶性病灶降为良性，反之，部分评估上升，最终为临床后续处理方案的选择提供了更明确的指导。需要指出的是，1例导管内乳头状瘤在MRI上表现为导管样强化而误诊为恶性。1例强化不明显的导管内癌，因病变范围较小，在强化的乳腺背景下显示不明显，出现漏诊。MRI检查的敏感度及准确度虽然很高，但依据此 种单一的诊断方式仍不可避免地会出现误诊和漏诊，因此，仍需要重视多模式影像学技术的应用， 多种影像检查方法相互结合才能更好地提高诊断的符合率。
　　本研究具有局限性：①样本量较少且属于回顾性分析;②如何将乳腺X线摄影及多模态MRI进行结合，得出一种更为合适的评估方法及处理意见，今后有待扩大样本做进一步深入研究。总之，与乳腺X线摄影相比，多模态MRI可提高非肿块病变的敏感度及准确度，判断病灶的良恶性，对于患者后续处理方案的选择提供更为准确、合理的指导。
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　　收稿日期：2020-02-08;修回日期：2020-02-25
　　编辑/肖婷婷
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